Communiqué de presse: deux centres de santé déconventionnés par l’assurance-maladie

Déconventionnement par l’Assurance-Maladie de deux centres de santé frauduleux : la bonne nouvelle ne doit pas éluder les problèmes de fond et le sort de la patientèle !

L’Assurance Maladie se félicite d’avoir déconventionné deux centres de santé soupçonnés de fraude, le premier en Seine-Saint-Denis (Blanc-Mesnil) et le second dans les Yvelines (Trappes). L’association La Dent Bleue, qui représente la voix des usagers du dentaire, se félicite que de tels contrôles aient pu être menés et se soient soldés par des sanctions. Ces déconventionnements nous font néanmoins nous poser deux questions : comment a-t-on pu en arriver à de telles dérives et que vont devenir les patient.e.s qui étaient suivis dans ces centres ?

Montpellier, le 24 janvier 2023

L’Assurance-Maladie a annoncé avoir déconventionné pour une durée de cinq ans (sans sursis) deux centres de santé situés en Île-de-France, pour des pratiques frauduleuses (notamment la facturation d’actes fictifs et d’autres facturations qualifiées « d’atypiques », dont on ne connait pour l’instant pas les contours exacts). Au total, 88 centres de santé dentaire seraient dans le viseur de la Sécurité Sociale.

Il convient de se réjouir du fait que l’Assurance-Maladie se soit enfin emparée du sujet du contrôle des centres de santé qui pullulent ces dernières années sur notre territoire. Si certains exercent leur activité en phase avec de réels besoins médico-sociaux (conformément à l’esprit initial de la Loi Bachelot), d’autres n’opèrent qu’à la recherche de profit, au détriment d’une part de la patientèle et d’autre part de la collectivité dans son ensemble.

 

 

L’une des premières questions venant à l’esprit se rapporte à la possibilité même de frauder : quelles lacunes législatives et administratives les centres de santé déviants peuvent-ils bien exploiter pour « frauder le système » à hauteur, pour l’un des deux centres sanctionnés, de 1.5 millions d’euros ? Comment en est-on arrivé là ?

Il n’existe sans doute pas de réponse unique. Parmi les éléments qui peuvent être invoqués, on trouve le péché originel des centres de santé dentaire (associatifs « à but non-lucratif ») : en l’absence de garde-fous adéquats et de contrôles suffisamment fréquents et pertinents, le caractère lucratif de l’activité devient synonyme de « marché juteux » pour les individus les moins scrupuleux.

La Dent Bleue n’est pas non plus sans savoir que de nombreux praticiens se plaignent de longue date que de nombreux actes sont impécunieux. Dès lors, il n’est pas étonnant que des cabinets et d’autres structures de santé dentaire cherchent, dans certains cas, à se rattraper via la pose d’implants et de prothèses (qui rapportent davantage), ou par la facturation d’actes non-réalisés, pour compenser une situation ressentie comme injuste, anormale ou suboptimale.

Par ailleurs, la nomenclature des actes dentaires, ainsi que la liste des actes hors nomenclature, sont devenues si foisonnantes que l’usager lambda ne saurait s’y retrouver, ni même clairement identifier les actes qu’il aura reçu…ou pas. Malgré l’établissement de devis, trop souvent, les patient.e.s ne connaissent pas précisément la nature des travaux qui leur sont faits en bouche; de fait, la patientèle n’est pas toujours en mesure de donner son consentement “éclairé” et encore moins d’apprécier la véracité des facturations. On peut raisonnablement inférer que la carte Vitale, le tiers payant, l’absence de contrôle en amont du paiement au professionnel de santé et le manque d’informations à destination des usagers n’arrangent rien à l’opacité de ce qui est facturé, tout en facilitant fraudes, déclarations trompeuses et dissimulations.

Notre pays est en chemin pour compter bientôt près de 2000 centres dentaires « loi 1901 ». Compte tenu de ce qui vient d’être énoncé :

  • Comment être certain que les 88 centres de santé dentaire actuellement dans le viseur de l’Assurance-Maladie ne représentent pas la face émergée d’un iceberg beaucoup plus grand ?
  • La Sécurité Sociale a-t-elle vraiment pris la mesure des dérives potentiellement à l’œuvre dans le secteur des centres dentaires associatifs ? (en réalité dans le secteur dentaire dans son ensemble puisque certains cabinets libéraux d’exercice traditionnel peuvent aussi frauder)
  • De nouveaux postes d’inspecteurs-trices vont-ils être ouverts dans les mois à venir pour contrôler ces nouveaux acteurs du « marché des soins dentaires », devenus omniprésents ? (le nombre ridiculement bas d’équivalents temps plein dédiés aux tâches de surveillance et de contrôles n’est pas pour nous rassurer)
  • Comme l’a exposé avec brio un récent numéro de l’émission Cash Investigation spécialement consacré au sujet, comment estimer l’ampleur réelle de la fraude à la Sécu ? (dont les deux tiers, rappelons-le, sont imputables à des professionnels de santé).

 

Le second point sur lequel s’interroger a trait au devenir de la patientèle des centres déconventionnés. Bien qu’une sanction aussi sévère qu’un déconventionnement n’implique pas d’interdiction formelle d’exercer, ses conséquences ne sont probablement pas très éloignées d’une décision de fermeture administrative. Les remboursements quasi-nuls de l’Assurance-Maladie auront vraisemblablement pour effet de vider le centre de santé de sa patientèle. Dès lors, la Dent Bleue s’inquiète du sort réservé aux patient.e.s en soins dans les centres fautifs : si le communiqué publié par l’Assurance-Maladie dissuade bien la patientèle de prendre de nouveaux rendez-vous, il n’apporte aucun éclairage quant à la continuité des soins. Faut-il comprendre que les usagers seront laissés sans solution quant à la poursuite de leur plan de traitement ?

L’Assurance-Maladie doit déconventionner, sanctionner et faire rembourser les centres de santé fraudeurs, mais elle a aussi le devoir de se préoccuper du suivi clinique et administratif des patient.e.s.

Outre la régulation du système de santé français, cette organisation a également pour mission de garantir l’accès aux soins, ce qui suppose d’en éviter toute rupture.

 

Solidairement,

Abdel Aouacheria

Pour La Dent Bleue, première association française créée par et pour la patientèle du dentaire | associationladentbleue@gmail.com

Après avoir été auditionnée, La Dent Bleue a transmis par écrit à la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale ses commentaires sur sa proposition de loi visant à mieux encadrer les centres de santé. Huit de nos préconisations ont été suivies dans la dernière mouture: de quoi se réjouir. A moitié.

Montpellier, le 29 novembre 2022.

L’audition de notre association s’est déroulée le 15 novembre 2022, à la suite de laquelle nous avions transmis le 18 novembre dernier nos “Commentaires et recommandations sur la proposition de loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé (n° 361)“. Depuis, la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale a déposé un texte révisé, tenant compte de plusieurs de nos préconisations, ce dont nous nous félicitons.

Dans le même temps, force est de constater que plusieurs de nos revendications n’ont pas été entendues et que cette proposition de loi reste à nos yeux imparfaite dans sa volonté de mieux encadrer les centres de santé dentaire. Raison pour laquelle nous avons décidé d’élaborer un texte de réponse, que nous avons transmis aux autorités et que vous trouverez reproduit ci-dessous.

Bonne lecture.

Solidairement,

Abdel Aouacheria, pour La Dent Bleue

La Dent Bleue, première association française créée par et pour la patientèle du dentaire | associationladentbleue@gmail.com

 

 

Commentaires et recommandations sur la nouvelle version de la proposition de loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé (n° 361)

A l’attention de Mme Fadila Khattabi, députée de la Côté d’Or et présidente de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale

 

Madame la Députée,

Vous avez récemment consulté La Dent Bleue, seule association française de représentation des usagers des soins dentaires, au sujet d’une proposition de loi (PPL) visant à encadrer les centres de santé dentaire. Nous avons grandement apprécié votre démarche, l’opportunité donnée par la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale de nous auditionner et vous avons transmis en retour un document de onze pages intitulé « Commentaires et recommandations sur la proposition de loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé (n° 361) » (voir notre précédente lettre datée du 17 novembre 2022). Depuis, nous avons pris connaissance du texte de votre PPL tel qu’enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 23 novembre 2022. Nous nous réjouissons du fait qu’un nombre significatif de nos commentaires et préconisations (listées pour rappel à la fin du présent document) se retrouve au sein de cette nouvelle mouture. C’est la preuve que des représentants d’usagers peuvent avoir voix au chapitre dans l’élaboration des politiques de santé, dans un esprit de dialogue, de concertation et plus largement de démocratie sanitaire. Nous avons toutefois jugé utile de nous pencher sur la version la plus récente de la PPL et souhaiterions vous faire part à nouveau de nos commentaires (page 9 et suivantes), que ces derniers soient positifs (en surlignage vert) ou plus nuancés (en orange). Ces éléments, qui illustrent notre volonté commune d’améliorer le système de santé dentaire, pourront faire l’objet d’échanges ultérieurs auxquels notre association sera heureuse d’apporter son concours.

Soyez assurée, Madame la Députée, de nos sentiments les plus respectueux et les plus déterminés,

Abdel Aouacheria

Pour La Dent Bleue et le Collectif contre Dentexia

Montpellier, le 25 novembre 2022.

 

NOUVELLE VERSION DU TEXTE DE LOI

 

PROPOSITION DE LOI

N° 514

______

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

SEIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 23 novembre 2022.

 

 

TEXTE DE LA COMMISSION

DES AFFAIRES SOCIALES

ANNEXE AU RAPPORT

 

PROPOSITION DE LOI

visant à améliorer l’encadrement des centres de santé.

 

(Première lecture)

 

Voir le numéro : 361. – 3 –

 

Article 1er

L’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique est ainsi modifié :

 

  1. – Au début du premier alinéa, est insérée la référence : « I. – ».

 

  1. – Après le deuxième alinéa, sont insérés six alinéas ainsi rédigés :

 

« II. – Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité dentaire sont soumis, pour leurs seules activités dentaires, à un agrément du directeur général de l’agence régionale de santé qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concernée.

 

« Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité ophtalmologique sont soumis, pour leurs seules activités ophtalmologiques, à l’agrément du directeur général de l’agence régionale de santé qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concernée.

 

« III. – Pour l’obtention de l’agrément mentionné au II, le représentant légal de l’organisme gestionnaire adresse au directeur général de l’agence régionale de santé un dossier dont le contenu est défini par décret. Il comprend obligatoirement le projet de santé, les déclarations des liens et conflits d’intérêts de l’ensemble des membres de l’instance dirigeante et les contrats liant l’organisme gestionnaire à des sociétés tierces, le cas échéant.

 

« L’agrément délivré par le directeur général de l’agence régionale de santé est provisoire. Il ne devient définitif qu’à l’expiration d’une durée de douze mois après l’ouverture du centre, sous réserve des résultats d’une visite de conformité qui peut être organisée par l’agence pendant cette période.

 

« Le directeur général de l’agence régionale de santé peut refuser de délivrer l’agrément demandé s’il considère que la qualité ou le contenu des pièces fournies est insuffisant, si le projet de santé du centre ne remplit pas les objectifs de conformité mentionnés au I, ou s’il n’est pas compatible avec les objectifs et besoins définis dans le cadre du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-2. L’agrément est également refusé lorsque la visite mentionnée à l’alinéa précédent révèle des non-conformités ou une incompatibilité de la gestion et de l’offre de soins du centre avec le projet régional de santé.

 

« IV. – La délivrance de l’agrément définitif mentionné au II et le maintien de cet agrément sont conditionnés à la transmission sans délai au directeur général de l’agence régionale de santé et au conseil départemental de l’ordre de la profession concernée de la copie des diplômes et contrats de travail des chirurgiens-dentistes, assistants dentaires, ophtalmologistes et orthoptistes à chaque nouvelle embauche, ainsi que de tout avenant au contrat de travail de l’un de ces professionnels, et d’une mise à jour de l’organigramme du centre de santé pour toute embauche ou rupture du contrat de travail de l’un de ces professionnels, selon des modalités définies par décret. Le conseil départemental de l’ordre rend un avis motivé au directeur général de l’agence régionale de santé sur les contrats de travail qui lui sont transmis dans un délai de deux mois. »

 

III. – Au début du dernier alinéa, est insérée la référence : « V. – ».

 

Article 1er bis (nouveau)

Après l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6323-1-3-1 ainsi rédigé :

 

« Art. L. 6323-1-3-1. – Un dirigeant de centre de santé ne peut exercer de fonction dirigeante au sein de la structure gestionnaire lorsque celui-ci a un intérêt, direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire. »

 

Article 1er ter (nouveau)

Le I de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

 

« En cas de fermeture d’un centre de santé ou de l’une de ses antennes, le représentant légal de l’organisme gestionnaire est tenu d’en informer dans les sept jours le directeur général de l’agence régionale de santé, le directeur de la caisse locale d’assurance maladie et le président du conseil départemental de l’ordre compétent. »

 

Article 1er quater (nouveau)

Les centres de santé autorisés à dispenser des soins avant l’entrée en vigueur de la présente loi doivent effectuer une demande d’agrément auprès du directeur général de l’agence régionale de santé pour leurs seules activités dentaires et ophtalmologiques. À cette fin, le dépôt du dossier mentionné à l’article premier doit être effectué dans les six mois suivant l’entrée en vigueur de la présente loi. L’examen du dossier de demande d’agrément est effectué dans les conditions prévues au III du même article.

À l’expiration d’un délai de deux ans suivant l’entrée en vigueur de la présente loi, aucun centre de santé n’est autorisé à dispenser des soins dentaires ou ophtalmologiques s’il ne dispose pas d’un agrément pour ces activités.

 

Article 2

L’article L. 6323-1-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

 

  1. – Au début du premier alinéa, est insérée la référence : « I. – ».

 

  1. – Après le deuxième alinéa, sont insérés des II et III ainsi rédigés :

 

« II. – Dans les centres ayant une activité dentaire ou ophtalmologique, pour ces seules activités, et dès lors que le centre emploie plus d’un professionnel médical à ce titre, un comité médical ou un comité dentaire est constitué. Il rassemble l’ensemble des professionnels médicaux exerçant dans le centre au titre de ces activités, à l’exclusion du représentant légal de l’organisme gestionnaire. Il est responsable de la politique d’amélioration continue de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins, ainsi que de la formation continue des professionnels de santé exerçant dans le centre au titre de ces activités. Des représentants des usagers sont invités à siéger au sein de ce comité. Il se réunit au moins une fois par trimestre. Ses réunions font l’objet d’un compte rendu qui est transmis sans délai au gestionnaire du centre de santé et au directeur général de l’agence régionale de santé. Il désigne un président parmi ses membres, qui assure cette fonction pour une durée d’un an reconductible. Les missions et modalités de fonctionnement du comité médical et du comité dentaire sont précisées par décret, ainsi que le seuil.

 

« III. – Le gestionnaire d’un centre de santé est tenu d’afficher de manière visible, au sein des locaux de ce centre et de ses antennes, ainsi que sur son site internet et sur les plateformes de communication numériques utilisées pour ce centre, l’identité de l’ensemble des médecins et chirurgiens-dentistes qui y exercent, y compris à temps partiel ou pour des activités de remplacement. Le gestionnaire de santé doit s’assurer de l’indication dans le règlement intérieur de l’établissement le port d’un badge nominatif indiquant la fonction du professionnel de santé. »

 

Article 2 bis (nouveau)

Après l’article L. 162-34 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-34-1 ainsi rédigé :

 

« Art. L. 162-34-1. – Les professionnels de santé salariés d’un centre de santé mentionné à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique sont identifiés par un numéro personnel distinct du numéro identifiant la structure où ils exercent, au moins en partie, leur activité.

 

« Le décret prévu au premier alinéa de l’article L. 161-33 du présent code précise les cas dans lesquels ce numéro personnel ainsi que le numéro identifiant la structure au sein de laquelle l’acte, la consultation ou la prescription a été réalisé figurent sur les documents transmis aux caisses d’assurance maladie en vue du remboursement ou de la prise en charge des soins dispensés par ces praticiens. »

 

Article 3

(Supprimé)

 

Article 4

L’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est complété par des III à V ainsi rédigés :

 

« III. – Les décisions de suspension et de fermeture prises par le directeur général de l’agence régionale de santé au titre du II sont communiquées sans délai à la Caisse nationale de l’assurance maladie, au conseil départemental de l’ordre des médecins et au conseil départemental de l’ordre des chirurgiens-dentistes, en fonction des activités exercées au sein du centre concerné par les décisions.

 

« IV. – À la suite de la suspension, totale ou partielle, de l’activité ou de la fermeture du centre ou, lorsqu’elles existent, de ses antennes, le directeur général de l’agence régionale de santé peut refuser de délivrer le récépissé de l’engagement de conformité ou l’agrément relatif à l’ouverture d’un nouveau centre de santé ou d’une antenne lorsque ce récépissé ou cet agrément est demandé par le même organisme gestionnaire, par le même représentant légal ou par un membre de son instance dirigeante jusqu’à la levée de cette suspension ou pour une durée maximale de huit ans dans le cas d’une fermeture définitive.

 

« V. – Un répertoire national est mis en place afin de recenser les mesures de suspension et de fermeture de centres de santé décidées au titre du présent article. Les informations contenues dans ce répertoire et les modalités de mise en oeuvre sont précisées par décret. Il est mis à la disposition de l’ensemble des services de l’État et de l’assurance maladie. »

 

Article 5 (nouveau)

L’article L. 6323-1-4 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les comptes du gestionnaire certifiés par un commissaire aux comptes sont transmis annuellement au directeur général de l’agence régionale de santé. »

 

Article 6 (nouveau)

L’article L. 6323-1-13 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « L’absence de transmission des informations demandées au titre du présent article donne lieu aux sanctions prévues au I de l’article L. 6323-1-12. »

 

Article 7 (nouveau)

L’article L. 6323-1-7 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ils ne peuvent demander le paiement anticipé intégral de soins qui n’ont pas encore été dispensés. »

 

Article 8 (nouveau)

Le I de l’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début de la première phrase du troisième alinéa, les mots : « Lorsqu’un manquement à l’engagement de conformité » sont remplacés par les mots : « Lorsque l’un des manquements mentionnés au premier alinéa » ;

 

2° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

 

« Un décret détermine un barème pour l’application de l’amende administrative et de l’astreinte journalière mentionnées au troisième alinéa en fonction de la gravité des manquements constatés. »

 

Article 9 (nouveau)

Le troisième alinéa du I de l’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

 

1° À la fin de la deuxième phrase, le montant : « 150 000 » est remplacé par le montant : « 300 000 » ;

 

2° À la fin de la dernière phrase, le montant : « 1 000 » est remplacé par le montant : « 2 000 ».

 

Article 10 (nouveau)

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les moyens à allouer aux agences régionales de santé afin de leur permettre de réaliser les opérations prévues par la présente loi.

 

 

NOS COMMENTAIRES

 

  • Nous nous réjouissons du rétablissement de l’agrément préalable (Article 1er) qui vient placer un obstacle sur la route des fondateurs les moins motivés par la médecine dentaire et qui permettra de détecter précocement les centres de santé dentaire les plus à risque de fonctionner comme des sociétés commerciales déguisées. L’ARS dispose de 12 mois pour organiser une visite de conformité, sensée rendre définitif l’agrément préalable provisoire accordé à l’ouverture du centre. L’Article 1er quater étend ces mesures aux centres déjà ouverts et en activité, qui auront six mois pour demander leur agrément.

Avec la restauration de l’agrément préalable, les centres dentaires les moins scrupuleux se verront entravés dans leurs ouvertures, mais les centres de santé accrédités pourront-ils faire l’objet de contrôles réguliers après la période probatoire de 12 mois ? Une fois ouvert, un centre de santé peut très bien ne pas respecter les textes réglementaires dans la durée. On rappellera ici que le nombre ridiculement bas de dentistes-conseils et d’inspecteurs dépêchés par les ARS sur des tâches de contrôle ne peut pas permettre de détecter efficacement les centres déviants. Comme précédemment indiqué (préconisation 17), il est crucial d’augmenter significativement les moyens alloués aux ARS et éventuellement aux Conseils ordinaux pour leur permettre d’affecter du personnel à la surveillance des centres de santé dentaire. L’Article 10 (nouveau) propose bien qu’un rapport soit remis au gouvernement dans un délai de six mois après la promulgation de la loi afin de faire le point sur les moyens à allouer aux ARS pour leur permettre de « réaliser les opérations prévues par la présente loi ». Toutefois, cette décorrélation entre les ambitions de la proposition de loi et les moyens effectifs nécessaires à sa réalisation nous inquiète. Il aurait été préférable qu’une réflexion approfondie sur les ressources précède les propositions de changements législatifs, afin de rendre réaliste et tangible l’actualisation de ces derniers et éviter tout procès de « wishful thinking ». En tout état de cause, nous attendons avec impatience les conclusions dudit rapport et serions heureux de pouvoir en consulter une version préliminaire.

 

  • Nous avions précédemment attiré l’attention du Législateur sur le fait que l‘hypercroissance et la financiarisation du secteur des centres de santé associatifs s’accompagnait d’une multiplication des montages frauduleux ou borderline en matière de légalité. Raison pour laquelle nous avions demandé l’instauration de mesures à même d’enrayer les mécanismes de délinquance d’affaires retrouvés dans le secteur de la création de centres dentaires associatifs. Nous nous félicitons que le Législateur ait répondu à notre demande de longue date (préconisation 3) d’exiger qu’une déclaration des liens et conflits d’intérêts soit transmise à l’ARS (Article 1er, III) pour éviter que des sociétés privées en lien avec les centres de santé dentaire servent de canaux pour faire sortir l’argent de l’association à but non-lucratif. Un nouvel article (Article 1er bis), que nous avions également appelé de nos vœux, interdit à un dirigeant de centre de santé d’exercer une fonction dirigeante au sein de la structure gestionnaire en cas d’intérêt, direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire. Jusqu’à maintenant, le président d’une association pouvait très bien être bénévole dans l’association mais percevoir une rémunération d’une société satellite dont l’association est la seule cliente : il touchait donc indirectement de l’argent de l’association, ce qui est un moyen de contourner la gestion désintéressée et l’obligation de n’avoir aucun intérêt direct dans les résultats de l’exploitation. La proposition de loi cherche, entre autres, à contrer ce type de dérives.

Nous regrettons toutefois qu’ait été écartée notre suggestion (préconisation 1) de faire en sorte que les centres de santé dentaire soient uniquement fondés et administrés par des professionnels de santé diplômés et inscrits à l’Ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes (et non pas exclusivement par des professionnels issus d’autres secteurs comme la finance, le commerce, le droit…). Une telle mesure permettrait d’introduire un garde-fou non-négligeable contre les risques de dévoiement de Loi Bachelot et de marchandisation de la santé.

 

  • Pour plus de transparence, il est prévu que la déclaration à l’ARS s’accompagne de l’envoi des contrats liant l’organisme gestionnaire à des sociétés tierces, ce que nous avions également demandé (préconisation 4). Ces mesures sont destinées à empêcher que des sociétés commerciales « satellites » s’organisent en nébuleuse autour de l’association à but non-lucratif pour diminuer son résultat fiscal et/ou les vider de leur trésorerie en facturant des prestations. Ces dispositions permettent aussi en théorie de surveiller qu’un centre de santé n’est pas rendu captif d’un (réseau) de prestataires (préconisation 5).

Nous proposons que ces innovations législatives soient prolongées par un droit de regard explicite sur les relations entre fournisseurs, prestataires et centre de santé associatif de manière à pouvoir éventuellement appliquer les outils législatifs de lutte contre la corruption (« loi anti-cadeau ») (préconisation 6).

 

  • Nous avions demandé (préconisation 15) à ce que soit les comptes de l’association à but non-lucratif soient publiés, de manière notamment à ce que soient connues la part des recettes découlant de l’attribution de subventions publiques ainsi que celle résultant des paiements effectués par l’assurance-maladie et les complémentaires santé ; en sachant que la part correspondant à la facturation d’actes non-remboursés devrait également pouvoir être connue en toute transparence. Nous saluons l’apparition d’un Article 5 obligeant le gestionnaire à transmettre à l’ARS les comptes certifiés de l’association, si tant est que le périmètre de la mesure recouvre bien les éléments qui susmentionnés (ce qui reste à vérifier).

 

  • Nous apprécions que la PPL ait repris notre recommandation (préconisation 8) que les formalités préalables soient complétées par une vérification que le projet de santé soit compatible avec les objectifs et besoins définis dans le cadre du projet régional de santé. Cette mesure permettra d’introduire un important levier de régulation sur les installations de manière à pouvoir contenir la croissance débridée du secteur tout en épousant l’esprit initial de la Loi Bachelot (Quel est le service rendu ? Pour quelle patientèle ? Sur quel territoire ? Améliore-t-on l’accès aux soins ? Pour rappel, les centres dentaires associatifs sont censés être des « structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours qui réalisent à titre principal des prestations remboursables par l’assurance maladie. »).

 

  • Nous soutenons pleinement l’obligation faite au gestionnaire du centre de santé de transmettre à l’ARS, en plus du projet de santé, la copie des diplômes et contrats de travail des dentistes salariés (Article 1, IV ; ex-Article 3), collectés en parallèle par les Conseils ordinaux de chirurgiens-dentistes, qui émettent un avis. Cette mesure est intéressante car elle permettra de comparer les documents reçus par les deux structures (ARS et Ordre des chirurgiens-dentistes) en vue de détecter d’éventuelles anomalies. Nous nous félicitons que le nouveau texte ait tenu compte de nos remarques en prévoyant que la mesure s’applique à chaque nouvelle embauche mais aussi « au fil de l’eau », avec l’envoi des avenants aux contrat de travail et la mise à jour en continu de l’organigramme. L’Article 2, III prévoit en outre que la composition du staff de chirurgiens-dentistes apparaisse au niveau du site internet et des locaux du centre de santé dentaire, et que les praticiens portent un badge permettant leur identification. On sait en effet que le turnover des praticiens est notoirement important dans les centres dentaires associatifs et des doutes sur l’identité des dentistes opérant réellement les soins ont pu être constatés. Ces changements introduisent donc des garanties sur l’identité des chirurgiens-dentistes réalisant les soins, afin de protéger les patients en cas de faute médicale et leur permettre de se retourner contre le responsable.

Nous déplorons néanmoins que la mesure ne s’applique pas à l’ensemble de l’équipe soignante (préconisation 12). En effet, il nous semble essentiel de s’assurer que l’ensemble de l’équipe soignante (ex : les assistant.e.s dentaires), et non pas seulement les dentistes, possède une qualification médicale reconnue (par des diplômes et certificats de compétences). Des témoignages récents étayent le fait que du personnel sans formation dédiée accomplit dans certains centres des actes (ex : radio panoramique) susceptibles d’influencer le diagnostic du praticien ou la préparation bucco-dentaire du patient.

En outre, les conséquences d’un avis défavorable émis par l’Ordre ne sont pas indiquées : l’avis est-il seulement consultatif ou un avis négatif sera-t-il rédhibitoire pour l’embauche et l’activité du dentiste concerné ?

Par ailleurs, nous attendons toujours (préconisation 10) que soient clarifiées les règles d’exercice du dentiste salarié en centre de santé dentaire associatif, avec obligation de contracter une assurance RCP (Responsabilité Civile Professionnelle) souscrite de manière individuelle par le praticien. Il s’agit d’éviter que le personnel soignant salarié puisse se retrancher derrière la personne morale associative, pour l’instant non sanctionnable par l’Ordre des chirurgiens-dentistes (préconisation 23). Notre suggestion (préconisation 11) n’a pas non plus été retenue de contrôler le contrat d’assurance souscrit par le gestionnaire pour le centre de santé associatif, avec en particulier la recherche d’éventuelles clauses d’exclusion (de « non-garantie ») augmentant le niveau de risque pour la patientèle et oblitérant la prise en charge éventuelle de la sinistralité.

Comme nous l’avons proposé (préconisation 2), on peut envisager d’adresser l’ensemble de ces points grâce à un « remède » unique, à large spectre, consistant à exiger l’inscription des centres de santé dentaire et de leurs équipes médicales auprès des Ordres professionnels dont dépend leur activité, en l’occurrence l’Ordre des chirurgiens-dentistes, de manière à soumettre de facto les centres dentaires concernés aux règles déontologiques de la profession.

Côté patientèle, aucune de nos recommandations générales (préconisation 24)  n’a été inscrite dans la proposition de loi en vue de favoriser les droits du patient à l’information, aux plans prophylactique (règles d’hygiène), thérapeutique (conformité des devis, consentement éclairé après compréhension du plan de traitement), économique (information sur les prix, conditions d’encaissement du montant des soins), matériel (ex : traçabilité des implants et prothèses), structurel (ex : règles de stérilisation) et en cas de litige (affichage dans les salles d’attente des voies de recours en cas de non satisfaction ou de soins problématiques). Notre demande (préconisation 28) n’a pas non plus été prise en compte de revoir le périmètre du principe de confraternité et les conditions de réalisation des expertises médico-judiciaires ou amiables, pour éviter qu’elles ne tournent systématiquement en défaveur du patient.

 

  • En cas de fermeture du centre de santé, son gestionnaire a sept jours pour informer l’ARS et les instances locales du Conseil de l’Ordre et de l’Assurance-Maladie (Article 1er ter, nouveau). L’ARS est tenue quant à elle d’informer sans délai la Caisse nationale de l’Assurance-Maladie et le Conseil départemental de l’Ordre des chirurgiens-dentistes en cas de décision de fermeture ou de suspension de l’activité du centre de santé (Article 4, III). L’Article 4, IV a pour vocation d’empêcher que le gestionnaire d’un centre fermé, ou dont l’activité est suspendue, puisse ouvrir une autre structure de soins. De plus, l’Article 4, V prévoit qu’un répertoire national recensant les mesures de suspension et de fermeture soit créé et mis à la disposition de l’ensemble des services de l’État et de l’assurance maladie. Cette série de mesures nous semble la bienvenue car elle empêche un gestionnaire fautif de contourner les sanctions qui lui ont été faites et de poursuivre ailleurs ses agissements frauduleux et/ou dangereux, tout en permettant une meilleure visibilité à l’échelle nationale sur les (chaînes de) centres et les acteurs « à risque » dans le secteur dentaire.

 

Cependant, pour être efficace et cohérente, la série de mesures devrait de manière concomitante s’attacher à promouvoir la réalisation d’enquêtes portant sur l’équipe de gestion et l’arborescence proximale formée par la ou les sociétés commerciales (et leurs actionnaires) avec laquelle ou lesquelles l’association à but non-lucratif avait contractualisé. Ceci dans le but de détecter l’existence de montages juridiques nébuleux et la présence éventuelle de sociétés gigognes ou d’acteurs douteux appartenant au monde du capital-investissement.

Par ailleurs, de manière fort regrettable, on ne voit pas, ni dans l’ordonnance de 2018, ni dans ce projet, l’obligation pour l’ARS d’organiser la poursuite des soins des patients en cours de traitement au moment où est prononcée la fermeture d’un centre de santé dentaire (préconisation 25). Or, cet aspect impacte directement la patientèle du dentaire qui présente la particularité de ne pas pouvoir être laissée « au milieu du gué » après avoir débuté un parcours de soins. Notre demande (préconisation 26) n’a pas non plus été retenue d’élaborer une procédure pour recenser et gérer les refus de soins (notamment par ostracisation de la patientèle passée par les centres « low-cost » non par choix mais par manque de moyens).

Parce que notre association défend la centralité du patient dans le système de soins, nous demandons à ce que le sort réservé à la patientèle soit clarifié en cas de fermeture du centre dentaire, que celle-ci soit provisoire ou définitive.

Cette clarification est d’autant plus nécessaire que le texte modifié s’est assorti de plusieurs modifications et précisions (Article 8 ; Article 9) relatives aux sanctions imputables aux structures et acteurs fautifs, sans bénéfice proportionnel (ou a minima perceptible) pour la patientèle.

Enfin, notre proposition (préconisation 7) de clarifier, de manière dissuasive et dès la création du centre de santé associatif, la responsabilité pénale des gérants ainsi que de leurs associés et de leurs employés, n’a pour l’instant pas trouvé d’écho dans le texte de loi, ce que nous déplorons vivement. Cette proposition en était doublée d’une autre (préconisation 23), tout aussi dissuasive, visant à rendre les dentistes coresponsables des manquements et des fautes imputables à leur employeur lorsque la preuve d’un compérage est apportée.

 

  • L’Article 2, II contraint le centre de santé à créer un comité dentaire rassemblant le personnel médical du centre (à l’exclusion du gestionnaire, pour assurer ou au moins favoriser l’indépendance des chirurgiens-dentistes salariés) et des représentants des usagers. Nous nous félicitions de cette mesure, qui faisait également partie de nos suggestions (préconisation 9). La disposition est sensée contribuer au bon fonctionnement de la structure de santé dans la durée, en veillant notamment à la qualité et à la sécurité des soins. Nous prenons bonne note du fait que les professionnels médicaux du centre sont incités à s’engager dans des dispositifs de formation continue, comme nous l’avions proposé (préconisation 29) (étant entendu que ces dispositifs de formation peuvent et doivent aussi s’étendre au domaine de l’accompagnement humain).

Nous déplorons cependant la suppression dans le texte de la proposition de loi de la nécessité pour chaque centre de nommer un chirurgien-dentiste référent responsable (nominativement) de la qualité et de la sécurité des soins, sensé rendre des comptes auprès de l’ARS en cas de suspicion d’atteinte à la santé des patients et à la santé publique. Il était attendu de cette disposition qu’elle permette d’éviter, de manière générale, que les gestionnaires gardent les pleins pouvoirs et, en particulier, que les plus cupides d’entre eux se sentent les mains libres d’instaurer le pilotage par tableau de bord de l’activité en fixant des objectifs de rentabilité contraires à la déontologie médicale. Bien que nous eussions émis des réserves sur l’applicabilité et le périmètre de cette mesure, notre association l’avait qualifiée « d’avancée » et ne comprend pas qu’elle ait été éliminée du texte de la sorte. La présence d’un comité dentaire aux prérogatives pour l’instant floues et aux responsabilités diluées ne peut se substituer à la présence d’un dentiste-référent responsable nominativement et sensé rendre des comptes à l’ARS.

Nous regrettons par ailleurs que les dispositions actuelles de l’article ne concernent que le volet purement médical de l’activité du centre, à l’exclusion du volet financier. Or, on sait très bien aujourd’hui que l’augmentation du risque encouru par la patientèle du dentaire est en grande partie le produit de dérives financières et de manquements dans la gestion des centres dentaires. Nous insistons donc sur l’importance d’inscrire dans la loi le bannissement du pilotage par tableau de bord (implémentation de métriques commerciales et d’indicateurs de performance) et le fait d’affranchir l’activité du dentiste-salarié de tout objectif de rentabilité (préconisation 18). Dans la même veine, notre demande (préconisation 19) que le salariat des dentistes fasse l’objet d’une rémunération fixe, non-modulable en fonction du nombre ou de la nature des actes réalisés, n’a pas été suivie, ce que nous regrettons.

La présence d’experts-comptables ou de commissaires aux comptes permettrait par ailleurs d’alerter plus facilement et plus rapidement en cas de pratiques non-vertueuses ou illicites (détection des signaux faibles), tout en instaurant un climat propice au suivi d’une éthique financière et bancaire rigoureuse (préconisation 14). De la même façon, cette disposition est pour l’instant absente du texte de loi.

Notre suggestion (préconisation 13) n’a pas non plus été retenue de limiter le nombre de centres appartenant à une même enseigne, alors même qu’une telle mesure permettrait de contenir les volumes de patients potentiellement impactés par des dysfonctionnements, tout en évitant les transferts de trésorerie et la « transhumance » de patientèle avec les problèmes associés (ex : perte ou difficultés d’accès aux dossiers médicaux, voir notre préconisation 27).

La proposition de loi fait l’impasse sur la nature des soins prodigués dans les centres, alors même que la tentation existe pour les centres dentaires associatifs de détourner les finalités de la réglementation (détournement du statut d’associations à but non lucratif) en se positionnant sur une offre de soins essentiellement lucrative (activités prothétiques et d’implantologie hors nomenclature). Nous regrettons que notre proposition ait été écartée de contraindre tout centre dentaire associatif tirant un bénéfice substantiel des activités prothétiques et d’implantologie à pratiquer dans une certaine proportion (à déterminer) des actes de soins conservatoires et de prévention (y compris à destination des enfants), sous peine de sanctions pouvant aller jusqu’à la fermeture (voir nos préconisations 20 et 21). Nous proposons qu’une réflexion soit rapidement conduite pour faire en sorte que l’implantologie (et les traitements globaux implants + prothèse) ne soient plus un angle mort de la politique de santé publique (préconisation 30).

 

  • Nous avions demandé (préconisation 16) à ce que les télétransmissions soient réalisées par les professionnels de santé responsables des actes et non pas au nom de la personnalité morale (le centre dentaire) ou concaténées au nom d’un professionnel « référent » unique. L’Article 2 bis (nouveau) vient répondre à cette demande en rendant nécessaire l’identification des chirurgiens-dentistes salariés par le biais d’un numéro personnel unique et en précisant les cas où les télétransmissions sont associées au praticien ou au centre de santé.

 

  • L’Article 7 (nouveau) vient interdire explicitement le paiement anticipé intégral des soins lorsque celui-ci est demandé par le centre de santé. Nous nous félicitons de l’interdiction formelle de ce type de « ticket d’entrée » à la réalisation de soins dentaires. Cette pratique, qui avait pu être observée au sein des centres de la franchise Dentexia, introduit une pression financière disproportionnée sur le budget de patients en attente de soins, et en pousse certains à se mettre en péril financièrement en souscrivant notamment des prêts (dans le meilleur des cas des emprunts affectés, mais trop souvent des crédits personnels dont ils devront acquitter les mensualités pendant des années, avec le risque de surendettement associé).

Nous attendons toujours une régulation de la communication commerciale (la « publicité », notamment l’interdiction d’apposer sur les vitrines des centres dentaires les mentions “patients C.S.S. acceptés” ou “100 % Santé”) (préconisation 22).

 

LES TRENTE PRECONISATIONS DE LA DENT BLEUE

 

Nos recommandations, listées ci-dessous, s’organisent selon la logique suivante : avant la création du centre de santé associatif, pendant son activité, après la fermeture de ses portes (par décision administrative ou en dehors des heures d’ouverture).

 

AVANT

 

  • Faire en sorte que les centres de santé dentaire soient fondés et administrés par des professionnels de santé diplômés et inscrits à l’Ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes (et non pas exclusivement par des professionnels issus d’autres secteurs comme la finance, le commerce, le droit…).
  • Exiger l’inscription des centres de santé dentaire (et/ou des professionnels de santé susmentionnés) auprès des Ordres professionnels dont dépend leur activité, en l’occurrence l’Ordre des chirurgiens-dentistes, ce qui aura pour effet de les soumettre de facto aux règles déontologiques de la profession.
  • Exiger la déclaration des liens et conflits d’intérêts, pour éviter que des sociétés privées en lien avec les centres de santé dentaire servent de canaux pour faire sortir l’argent de l’association à but non-lucratif.
  • Exiger que les gestionnaires des centres de santé dentaire adressent à l’ARS (éventuellement en parallèle à l’Ordre des chirurgiens-dentistes) l’ensemble des contrats et des conventions qui impliquent la structure non-lucrative, y compris vis-à-vis de sociétés commerciales.
  • S’assurer que le centre associatif n’est pas rendu captif d’un (réseau de) prestataire(s).
  • Avoir un droit de regard sur les relations entre fournisseurs, prestataires et centre de santé associatif de manière à pouvoir éventuellement appliquer les outils législatifs de lutte contre la corruption (« loi anti-cadeau »).
  • Clarifier la responsabilité pénale des gérants, ainsi que de leurs associés et de leurs employés, et ce dès la création du centre de santé associatif.
  • Interdire ou a minima restreindre l’installation des centres de santé dentaire associatifs sur des territoires où l’offre de soins bucco-dentaires est déjà abondante.
  • Inclure au niveau du CA de l’association loi 1901 des personnalités extérieures (ex : observateur appartenant à l’ARS et à l’Ordre, élus locaux, membres de groupements de patients et d’usagers) et/ou un « comité d’éthique » (renfermant des experts-comptables ou des commissaires aux comptes) veillant au bon fonctionnement de la structure et chargées d’alerter en cas de pratiques non-vertueuses ou illicites (détection des signaux faibles).
  • Clarifier les règles d’exercice du dentiste salarié en centre de santé dentaire associatif, avec obligation de contracter une assurance RCP (Responsabilité Civile Professionnelle) souscrite de manière individuelle par le praticien, qui devra être clairement identifiable (nom, prénom, qualifications, photographie récente), afin de protéger les patients en cas de faute médicale et leur permettre de se retourner contre le responsable.
  • Contrôler le contrat d’assurance souscrit par le gestionnaire pour le centre de santé associatif et en particulier l’existence de clauses d’exclusion (de « non-garantie ») augmentant le niveau de risque pour la patientèle et oblitérant la prise en charge de la sinistralité.
  • S’assurer que l’équipe soignante (ex : les assistant.e.s dentaires) possède une qualification médicale reconnue (par des diplômes et certificats de compétences).

 

PENDANT

 

  • Limiter le nombre de centres appartenant à une même enseigne pour éviter les transferts de trésorerie et la « transhumance » de patientèle.
  • Veiller à ce que les centres associatifs de santé dentaire suivent une éthique financière et bancaire rigoureuse.
  • Exiger la publication des comptes de l’association à but non-lucratif, de manière notamment à ce que soient connues la part des recettes découlant de l’attribution de subventions publiques ainsi que celle résultant des paiements effectués par l’assurance-maladie et les complémentaires santé ; la part correspondant à la facturation d’actes non-remboursés doit également pouvoir être connue en toute transparence.
  • Les télétransmissions doivent être réalisées par les professionnels de santé responsables des actes et non pas au nom de la personnalité morale (le centre dentaire) ou concaténées au nom d’un professionnel « référent » unique.
  • S’assurer du respect du caractère non-lucratif de l’activité associative à travers la conduite de contrôles réguliers (par l’ARS ou tout autre organisme anti-fraude habilité) ; de manière générale, instaurer la possibilité de conduire davantage de contrôles, plus fréquemment, portant sur davantage de points, aussi bien sanitaires que financiers (dans l’esprit des CODAFs – Comités opérationnels départementaux anti-fraude – récemment mis en place).
  • Bannir le pilotage par tableau de bord (implémentation de métriques commerciales et d’indicateurs de performance) et veiller à dégager l’activité du dentiste-salarié de tout objectif de rentabilité ; le cas échéant, faire sanctionner lourdement le surtraitement.
  • Le salariat des dentistes doit être synonyme de salaire fixe, non-modulable en fonction du nombre ou de la nature des actes réalisés.
  • Eviter que les centres dentaires associatifs ne détournent les finalités de la réglementation (détournement du statut d’associations à but non lucratif) en se positionnant sur une offre de soins essentiellement lucrative (activités prothétiques et d’implantologie hors nomenclature).
  • Contraindre tout centre dentaire associatif tirant un bénéfice substantiel des activités prothétiques et d’implantologie à pratiquer dans une certaine proportion (à déterminer) des actes de soins conservatoires et de prévention (y compris à destination des enfants), sous peine de sanctions pouvant aller jusqu’à la fermeture.
  • Réguler la communication commerciale (la « publicité », notamment interdire l’apposition sur les vitrines des centres dentaires des mentions “patients C.S.S. acceptés” ou “100 % Santé”).
  • Rendre les dentistes coresponsables des manquements et des fautes imputables à leur employeur lorsque la preuve d’un compérage est apportée ; éviter que le personnel soignant salarié puisse se retrancher derrière la personne morale associative, pour l’instant non sanctionnable par l’Ordre des chirurgiens-dentistes.
  • Favoriser le droit du patient à l’information, aux plans prophylactique (règles d’hygiène), thérapeutique (conformité des devis, consentement éclairé après compréhension du plan de traitement), économique (information sur les prix, conditions d’encaissement du montant des soins), matériel (ex : traçabilité des implants et prothèses), structurel (ex : règles de stérilisation) et en cas de litige (affichage dans les salles d’attente des voies de recours en cas de non satisfaction ou de soins problématiques).

 

APRES

 

  • Obligation pour l’ARS d’organiser la poursuite des soins des patients en cours de traitement après l’annonce de la fermeture (provisoire ou définitive) du centre de santé dentaire.
  • Élaborer une procédure pour recenser et gérer les refus de soins (notamment par ostracisation de la patientèle venue du « low-cost » non par choix mais par manque de moyens).
  • Revoir la procédure de conservation et de transmission des dossiers médicaux, qui doivent suivre les patients.
  • Revoir le périmètre du principe de confraternité et les conditions de réalisation des expertises médico-judiciaires ou amiables, pour éviter qu’elles ne tournent systématiquement en défaveur du patient.
  • Inciter les chirurgiens-dentistes officiant en centres de santé (et ailleurs) à suivre des formations en art dentaire tout au long de leur carrière et à se former dans le domaine de l’accompagnement humain.
  • Faire en sorte que l’implantologie (et les traitements globaux implants + prothèse) ne soient plus un angle mort de la politique de santé publique (ce que le RAC0 est venu confirmer sans toutefois apporter de solution adéquate).

L’association La Dent Bleue a été sollicitée par la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale pour s’exprimer sur une proposition de loi visant à mieux encadrer les centres de santé.

Montpellier, le 23 novembre 2022.

L’audition de notre association s’est déroulée le 15 novembre 2022, à la suite de laquelle nous avons transmis nos “Commentaires et recommandations sur la proposition de loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé (n° 361)“. L’intégralité du texte transmis est reproduit ci-dessous à l’identique.

Nous estimons que les autorités disposent aujourd’hui d’un socle robuste à partir duquel repenser la législation sur les centres de santé dentaire.

Bonne lecture.

Solidairement,

Abdel Aouacheria, pour La Dent Bleue

La Dent Bleue, première association française créée par et pour la patientèle du dentaire | associationladentbleue@gmail.com

 

 

Commentaires et recommandations sur la proposition de loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé (n°361)

A l’attention de Mme Fadila Khattabi, députée de la Côté d’Or et présidente de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale

 

Madame la Députée,

La Dent Bleue est aujourd’hui la seule association de représentation des usagers des soins dentaires créée par et pour la patientèle du secteur. Née du regroupement des victimes des scandales que vous connaissez pour en avoir été témoin (Dentexia, Proxidentaire…), l’association a évolué vers la représentation de l’ensemble des usagers des établissements de santé dentaire, quels que soient leur statut juridique et leur mode d’exercice de la dentisterie.

Vous avez souhaité nous consulter au sujet d’une proposition de loi visant à encadrer les centres de santé dentaire, ce dont nous nous réjouissons et vous remercions vivement. Bien que régulièrement sollicitée par les médias, la voix de notre association (qui se veut être celle des patient.e.s et victimes du secteur dentaire) n’est que trop rarement entendue et prise en compte par les autorités publiques et tutelles de santé. Il nous paraît toutefois important d’attirer votre attention sur le fait que la patientèle du dentaire a non seulement démontré sa capacité à s’autoorganiser (à l’occasion des scandales susmentionnés), mais qu’elle est en outre en mesure de s’approprier les problématiques qui la concernent. Loin de vouloir se substituer aux professionnels ou aux politiques, elle poursuit son chemin propre : sa trajectoire d’encapacitation. Les commentaires et les recommandations qui suivent sont donc le fruit de nos réflexions propres, qui ont pour seul objectif de servir les intérêts de la patientèle, en toute indépendance notamment vis-à-vis des corps professionnels. Certains des points que nous avons listés seront partagés par d’autres protagonistes, mais il nous semble important qu’une association d’usagers vous les présente. Nous espérons que d’autres points, non-redondants, sauront capter votre attention et que nous pourrons vous aider, à notre humble niveau, à embrasser un regard surplombant sur les dynamiques à l’œuvre dans le secteur dentaire (et au-delà).

Les scandales Dentexia et Proxidentaire forment en effet une hyperbole, l’empreinte d’une manière « d’habiter » le secteur dentaire, où certains individus peu scrupuleux peuvent faire du profit en détournant la loi et en exploitant des patients passés à l’heure d’une médecine à plusieurs vitesses. Dès lors, la problématique du dentaire pose une question de monde : Quel secteur dentaire voulons-nous pour nous-mêmes et les générations à venir ? Comment faire pour que les soins ne soient pas assimilés à des « biens de consommation » ? Comment faire pour que les patients ne deviennent pas des clients « consommateurs de soins » et ne soient pas non plus considérés comme des choses, c’est-à-dire des objets plutôt que des sujets de soins ? Comment éviter la survenue d’autres scandales de masse ? Ces questions forment le socle de notre interprétation collective de l’horizon législatif, étant entendu que tous les centres de santé associatifs ne sont pas défaillants et que nombre d’entre eux s’avèrent utiles pour lutter contre les inégalités d’accès aux soins.

Toutefois, comme vous le savez, l’esprit de la loi « Hôpital, patients, santé et territoire », (HPST) dite loi Bachelot, adoptée en 2009, a été dévoyé. Ce texte visait à donner accès à des soins de meilleure qualité aux plus démunis et à favoriser l’implantation de centres de santé dans les déserts médicaux. Or, en l’absence de garde-fous suffisants, cette loi a instauré un climat propice à la marchandisation de la médecine dentaire et aux dérives de toutes natures. En conséquence, l’écosystème des centres de santé associatifs s’est rapidement mué en une énorme étendue où poussent aujourd’hui bon grain et ivraie. Il est donc nécessaire de revoir la loi, faute de quoi les mêmes causes engendreront les mêmes conséquences, à savoir de nouveaux scandales. A ce titre, les trente propositions de La Dent Bleue s’inscrivent résolument dans le sillage du rapport 2016-105R (publié en janvier 2017) de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur les centres de santé dentaire, listant « des recommandations utiles visant à prévenir les dérives mises à jour, afin de garantir une offre de soins dentaires accessible et sûre. » Nous pensons qu’il est devenu urgent de suivre ces consignes et de les prolonger en conduisant de profonds changements législatifs et réglementaires. Tout en se gardant de nuire, par un excès de règlementation, au développement et au fonctionnement des centres de santé dentaire associatifs vertueux et/ou à vocation sociale (maisons de santé, nouvelles formes d’exercice pluridisciplinaire…).

Nous vous remercions vivement de nous avoir sollicités et restons bien entendu à votre disposition pour tout échange à venir.

Soyez assurée, Madame la Députée, de nos sentiments les plus respectueux et les plus déterminés,

Abdel Aouacheria

Vice-Président de La Dent Bleue

Fondateur du Collectif contre Dentexia

Montpellier, le 17 novembre 2022.

 

ANNOTATION DU TEXTE DE LOI

 

PROPOSITION DE LOI

Article 1er

Après le deuxième alinéa de l’article L. 6323‑1‑11 du code de la santé publique, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :

« Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité dentaire sont soumis, pour leurs seules activités dentaires, à un agrément1 du directeur général de l’agence régionale de santé qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concernée.

« Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité ophtalmologique sont soumis, pour leurs seules activités ophtalmologiques, à l’agrément du directeur général de l’agence régionale de santé qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concernée.

« Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité gynécologique sont soumis, pour leurs seules activités gynécologiques, à l’agrément du directeur général de l’agence régionale de santé qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concernée. »

Article 2

L’article L. 6323‑1‑5 du code de la santé publique est complété par des II à IV ainsi rédigés :

« II. – Un chirurgien‑dentiste responsable2 de la qualité et de la sécurité des soins dentaires et des actes professionnels est nommé par le gestionnaire dès lors que le centre ou l’une de ses antennes assure une activité dentaire. Il bénéficie des règles d’indépendance professionnelle reconnues aux chirurgiens‑dentistes dans leur code de déontologie.

« Lorsque des décisions3 prises par le gestionnaire du centre de santé apparaissent au chirurgien‑dentiste responsable comme étant de nature à porter atteinte à la santé des patients et la santé publique, le chirurgien‑dentiste responsable en informe sans délai le directeur général de l’agence régionale de santé qui prend alors les mesures appropriées.

« III. – Un médecin ophtalmologiste responsable de la qualité et de la sécurité des soins ophtalmologiques et des actes professionnels est nommé par le gestionnaire dès lors que le centre ou l’une de ses antennes assure une activité ophtalmologique. Il bénéficie des règles d’indépendance professionnelle reconnues aux médecins dans leur code de déontologie.

« Lorsque des décisions prises par le gestionnaire du centre de santé apparaissent au médecin ophtalmologiste responsable comme étant de nature à porter atteinte à la santé des patients et la santé publique, le médecin ophtalmologiste responsable en informe sans délai le directeur général de l’agence régionale de santé qui prend alors les mesures appropriées. »

« IV. – Un médecin gynécologue responsable de la qualité et de la sécurité des soins gynécologiques et des actes professionnels est nommé par le gestionnaire dès lors que le centre ou l’une de ses antennes assure une activité gynécologique. Il bénéficie des règles d’indépendance professionnelle reconnues aux médecins dans leur code de déontologie.

« Lorsque des décisions prises par le gestionnaire du centre de santé apparaissent au médecin gynécologue responsable comme étant de nature à porter atteinte à la santé des patients et la santé publique, le médecin gynécologue responsable en informe sans délai le directeur général de l’agence régionale de santé qui prend alors les mesures appropriées. »

Article 3

Le chapitre III du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L. 6323‑1‑10 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Le projet de santé comporte4 notamment la copie des diplômes et, le cas échéant, des contrats de travail des chirurgiens‑dentistes exerçant au sein du centre de santé ayant une activité dentaire, des contrats de travail des médecins ophtalmologistes exerçant au sein du centre ayant une activité ophtalmologique, des contrats de travail des médecins gynécologues exerçant au sein du centre ayant une activité gynécologique. » ;

2° L’article L. 6323‑1‑11 est ainsi modifié :

« a) Après le premier alinéa, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :

« Le directeur général de l’agence régionale de santé transmet, pour les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité dentaire, la copie des diplômes et des contrats de travail des chirurgiens‑dentistes exerçant au sein du centre au conseil départemental de l’ordre des chirurgiens‑dentistes qui rend un avis motivé dans un délai de deux mois.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé transmet, pour les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité ophtalmologique, la copie des diplômes et des contrats de travail des médecins exerçant au sein du centre au conseil départemental de l’ordre des médecins qui rend un avis motivé dans un délai de deux mois. » ;

« Le directeur général de l’agence régionale de santé transmet, pour les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité gynécologique, la copie des diplômes et des contrats de travail des médecins exerçant au sein du centre au conseil départemental de l’ordre des médecins qui rend un avis motivé dans un délai de deux mois. »

« b) À la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « cet engagement » sont remplacés par les mots : « l’engagement de conformité mentionné au premier alinéa. ».

Article 4

L’article L. 6323‑1‑12 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« À la suite de la suspension, totale ou partielle, de l’activité ou de la fermeture5 du centre ou, lorsqu’elles existent, de ses antennes, le directeur général de l’agence régionale de santé peut refuser de délivrer le récépissé de l’engagement de conformité 6 relatif à l’ouverture d’un nouveau centre de santé ou d’une antenne lorsque ce récépissé est demandé par le même organisme gestionnaire ou par le même représentant légal jusqu’à la levée de cette suspension ou pour une durée maximale de cinq ans dans le cas d’une fermeture définitive. »

 

COMMENTAIRES

 

1 Depuis l’instauration de la loi Bachelot en 2009, une simple déclaration sur la base d’un projet de santé et d’un règlement intérieur déposés auprès de l’Agence régionale de santé suffisent pour ouvrir un centre de santé dentaire associatif, autant dire des formalités purement bureaucratiques (voire bureautiques). Nous nous réjouissons du rétablissement de l’agrément préalable, qui vient placer un obstacle tangible sur la route des fondateurs les moins motivés par la médecine dentaire et permettra de détecter précocement les centres dentaires les plus à risque de fonctionner comme des sociétés commerciales déguisées. Nous nous demandons toutefois si l’agrément préalable s’accompagnera, comme c’était le cas auparavant, d’une visite de conformité et s’il est prévu que des visites analogues soient réalisées régulièrement (et inopinément) après l’ouverture du centre. En effet, le projet de santé et le règlement intérieur sont des pièces relativement faciles à rédiger et à produire. Des prestataires spécialisés dans le montage « clé en main » de centres dentaires associatifs, accessibles sur internet, proposent même de s’en charger pour des tarifs abordables. En outre, une fois ouvert (y compris dans des territoires déjà bien pourvus en offre de soins dentaires), le centre de santé peut très bien ne pas respecter les textes réglementaires. Avec la restauration de l’agrément préalable, les centres dentaires qui défrayent la chronique pour leurs pratiques (commerciales) douteuses seront certes entravés dans leurs ouvertures, mais quid des centres déjà ouverts et en activité ? Pour l’instant, le nombre ridiculement bas de dentistes-conseils et d’inspecteurs dépêchés par les ARS sur des tâches de contrôle ne peut pas permettre de détecter efficacement les centres déviants.

Selon nous, les formalités préalables doivent être complétées par : (i) une régulation des installations, pour s’assurer que ces dernières soient en phase avec l’esprit initial de la Loi Bachelot (Quel est le service rendu ? Pour quelle patientèle ? Sur quel territoire ? Améliore-t-on l’accès aux soins ? Pour rappel, les centres dentaires associatifs sont censés être des « structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours qui réalisent à titre principal des prestations remboursables par l’assurance maladie. ») ; (ii) des contrôles après ouverture (ce qui suppose d’augmenter significativement les moyens alloués aux ARS et éventuellement aux Conseils ordinaux pour leur permettre d’affecter du personnel à la surveillance des centres de santé dentaire).

 

2 La nécessité est établie de nommer dans chaque centre un chirurgien-dentiste référent responsable de la qualité et de la sécurité des soins, sensé rendre des comptes auprès de l’ARS en cas de suspicion d’atteinte à la santé des patients et à la santé publique. Il est attendu que cette disposition permette d’éviter, de manière générale, que les gestionnaires gardent les pleins pouvoirs et, en particulier, que les plus cupides d’entre eux se sentent les mains libres d’instaurer le pilotage par tableau de bord de l’activité en fixant des objectifs de rentabilité contraires à la déontologie médicale. Si notre association se félicite de cette avancée, nous tenons cependant à exprimer trois réserves importantes sur son applicabilité effective. La première réserve tient à l’indépendance du dentiste : si ce dernier est salarié du centre dentaire, il n’est pas évident que le lien de subordination le liant à son employeur lui laisse toute latitude pour dénoncer les mauvaises pratiques dont il pourrait être le témoin. Par qui seront rémunérés les dentistes-référents ? Comment faire en sorte que le chirurgien-dentiste référent ne se sente pas pieds et poings liés par les directives fixées par son employeur ? La deuxième réserve relève du principe de confraternité que les chirurgiens-dentistes doivent respecter entre eux. Il n’est pas évident qu’un chirurgien-dentiste référent accepte de dénoncer un confrère / une consœur, même en cas de manquement avéré, et encore moins qu’il/elle accepte d’endosser la moindre responsabilité à leur place. Dans ces conditions, nous doutons que le dentiste-référent puisse être tenu pour « responsable de la qualité et de la sécurité des soins dentaires et des actes professionnels ». La troisième réserve concerne le recrutement et la rémunération de ces dentistes-référents. Dans quel vivier seront recrutés ces dentistes responsables (ex : cabinets libéraux) ? Leur mission sera-t-elle à temps plein au sein du centre dentaire ou prendra-t-elle la forme d’engagements ponctuels ? Est-ce que ces dentistes-référents exerceront des actes en bouche ? Seront-ils impliqués dans du tutorat de dentistes moins expérimentés ? L’exercice de leur mission sera-t-il associé à un statut particulier ou à des primes ?

En conclusion, afin que la mesure soit efficace, les conditions de recrutement et le périmètre d’action du dentiste-référent doivent être clarifiées, et des garanties apportées sur son indépendance.

 

3 Nous comprenons que le terme de « décisions » est sensé subsumer ici un ensemble de choix et d’actes réalisés par l’équipe gestionnaire ou médicale du centre dentaire et à même d’augmenter le risque d’incidents et/ou d’accidents médicaux endurés par la patientèle. Ceci étant, ce terme est vague et peut être perçu comme un « signifiant flottant » : quels types de décisions sont réellement concernées ? Le pilotage par tableau de bord ? La commande et la pose d’implants ou de prothèses de qualité douteuse ? Du sous-effectif ? Des choix thérapeutiques contestables ? Une suspicion de fraude à l’assurance-maladie ? Nous énumérons ci-après (liste non-exhaustive) les pratiques non-vertueuses ou illicites observées ou suspectées au sein des centres de santé dentaire associatifs : (i) signature d’un nombre excessif d’ententes financières, ayant pour conséquence de retarder l’exécution des plans de traitement ; (ii) volume de patients démesuré par rapport aux capacités d’accueil du ou des centres, créant un risque d’abattage ; (iii) application déraisonnée de procédés industriels et techno-managériaux à la santé humaine ; (iv) présomption d’activité fautive vis-à-vis de l’assurance maladie ; (v) turn-over anormal du personnel soignant. Nous voyons bien que ces éléments sont de nature différente, certains ne relevant pas des prérogatives (médicales) du dentiste-référent, bien que pouvant impacter la dimension sanitaire de manière indirecte. Ces éléments sont liés entre eux, peuvent déployer leurs effets délétères dans une temporalité, certains se manifestant sous la forme de signaux faibles qu’il s’agira de détecter à temps (c’est-à-dire précocement).

Nous suggérons de compléter la phase comme suit : « comme étant de nature à porter atteinte [de manière directe ou indirecte, à court moyen ou long terme] à la santé des patients et la santé publique ».

 

4 L’obligation est faite au gestionnaire du centre de santé de transmettre à l’ARS, en plus du projet de santé, la copie des diplômes et contrats de travail des dentistes salariés, qui sont également collectés par les Conseils ordinaux de chirurgiens-dentistes qui émettent un avis. Cette mesure est intéressante car elle permettra de comparer les documents reçus par les deux structures (ARS et Ordre des chirurgiens-dentistes) en vue de détecter d’éventuelles anomalies. Nous trouvons cette disposition indispensable mais, en l’état, lacunaire. En effet, on sait que le turnover des praticiens est notoirement important dans les centres dentaires associatifs, ce qui signifie que la mesure doit s’appliquer en continu (« au fil de l’eau ») pour s’avérer efficace. Par ailleurs, plusieurs signalements nous sont parvenus indiquant que le numéro d’inscription à l’Ordre pouvait être conforme mais être associé à un dentiste différent de celui ayant effectivement réalisé les soins. Autre point : les conséquences d’un avis défavorable ne sont pas indiquées : l’avis est-il seulement consultatif ou un avis négatif sera-t-il rédhibitoire pour l’embauche et l’activité du dentiste concerné ? Enfin, il nous semble essentiel de s’assurer que l’ensemble de l’équipe soignante (ex : les assistant.e.s dentaires), et non pas seulement les dentistes, possède une qualification médicale reconnue (par des diplômes et certificats de compétences). En effet, des témoignages récents étayent le fait que du personnel sans formation dédiée accomplit dans certains centres des actes (ex : radio panoramique) susceptibles d’influencer le diagnostic du praticien ou la préparation bucco-dentaire du patient.

Nous suggérons d’introduire l’obligation de fourniture de contrat à chaque nouvelle embauche de salarié, ainsi que pour chaque remplacement occasionnel. Nous proposons qu’une photo d’identité récente complète chaque dossier envoyé. Les conséquences de la détection d’une anomalie doivent être davantage explicitées. La mesure doit s’appliquer à l’ensemble de l’équipe soignante.

 

5 On ne voit pas, ni dans l’ordonnance de 2018, ni dans ce projet, l’obligation pour l’ARS d’organiser la poursuite des soins des patients en cours de traitement au moment où est prononcée la fermeture d’un centre de santé dentaire. Or, cet aspect impacte directement la patientèle du dentaire qui présente la particularité de ne pas pouvoir être laissée « au milieu du gué » après avoir débuté un parcours de soins (l’os se résorbe rapidement après extraction d’une dent ; un « provisoire » n’a par définition pas vocation à rester longtemps en bouche ; un implant ne peut pas être laissé des mois sans prothèse associée ; parfois les patients ont réalisé une avance de fonds difficilement récupérable ou ne peuvent pas récupérer leur dossier médical, ce qui pose des obstacles à leur « transhumance » vers d’autres cabinets dentaires ; souvent les patients ont des difficultés à trouver des dentistes acceptant de les « reprendre », pour des raisons de coresponsabilité assurantielle, mais aussi d’ostracisation).

Parce que notre association défend la centralité du patient dans le système de soins, nous demandons à ce que le sort réservé à la patientèle soit clarifié en cas de fermeture du centre dentaire, que celle-ci soit provisoire ou définitive.

 

6 La disposition empêche que le gestionnaire d’un centre fermé, ou dont l’activité est suspendue, puisse ouvrir une autre structure de soins. Cette mesure nous semble la bienvenue car elle empêche le gestionnaire fautif de contourner les sanctions qui lui ont été faites et de poursuivre ses agissements frauduleux et/ou dangereux. En revanche, la disposition rate l’essentiel de sa cible, qui devrait consister à enrayer les mécanismes de délinquance d’affaires retrouvés dans le secteur de la création de centres dentaires associatifs. Notre association a bien conscience qu’il est important d’éviter que la proposition de loi soit retoquée pour cause de « cavalier législatif ». Cependant, il nous tient à cœur d’attirer l’attention du législateur sur le fait que l‘hypercroissance et la financiarisation du secteur des centres de santé associatifs s’accompagne d’une multiplication des montages frauduleux ou à la limite de la légalité. Trois types de mécanismes peuvent être dégagés : (i) le gestionnaire usera de tous les artifices possibles afin d’éviter que l’administration fiscale soumette l’association à but non-lucratif aux impôts commerciaux ; (ii) des sociétés commerciales « satellites » s’organisent en nébuleuse autour de l’association à but non-lucratif pour diminuer son résultat fiscal et/ou les vider de leur trésorerie en facturant des prestations ; (iii) le président d’une association peut être bénévole dans l’association mais percevoir une rémunération d’une société satellite dont l’association est la seule cliente, il touchera donc indirectement de l’argent de l’association, ce qui est un moyen de contourner la gestion désintéressée et l’obligation de n’avoir aucun intérêt direct dans les résultats de l’exploitation. Ces systèmes ont été dénoncés dès 2014 par le journaliste Guillaume Lamy de Lyon Capitale puis en 2017 par l’IGAS dans son rapport consacré au scandale Dentexia.

Nous suggérons que l’interdiction d’ouvrir un nouveau centre dentaire et les sanctions idoines s’appliquent non seulement au gestionnaire fautif mais aussi à toute l’équipe de gestion et à l’arborescence proximale formée par la ou les sociétés commerciales (et leurs actionnaires) avec laquelle ou lesquelles l’association à but non-lucratif avait contractualisé. Au minimum, toute sanction de fermeture devrait s’accompagner d’une enquête concomitante visant à détecter l’existence de montages juridiques nébuleux et la présence éventuelle de sociétés gigognes ou d’acteurs douteux appartenant au monde du capital-investissement.

 

LES TRENTE PRECONISATIONS DE LA DENT BLEUE

 

Nos recommandations, listées ci-dessous, s’organisent selon la logique suivante : avant la création du centre de santé associatif, pendant son activité, après la fermeture de ses portes (par décision administrative ou en dehors des heures d’ouverture).

 

AVANT

 

  • Faire en sorte que les centres de santé dentaire soient fondés et administrés par des professionnels de santé diplômés et inscrits à l’Ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes (et non pas exclusivement par des professionnels issus d’autres secteurs comme la finance, le commerce, le droit…).
  • Exiger l’inscription des centres de santé dentaire (et/ou des professionnels de santé susmentionnés) auprès des Ordres professionnels dont dépend leur activité, en l’occurrence l’Ordre des chirurgiens-dentistes, ce qui aura pour effet de les soumettre de facto aux règles déontologiques de la profession.
  • Exiger la déclaration des liens et conflits d’intérêts, pour éviter que des sociétés privées en lien avec les centres de santé dentaire servent de canaux pour faire sortir l’argent de l’association à but non-lucratif.
  • Exiger que les gestionnaires des centres de santé dentaire adressent à l’ARS (éventuellement en parallèle à l’Ordre des chirurgiens-dentistes) l’ensemble des contrats et des conventions qui impliquent la structure non-lucrative, y compris vis-à-vis de sociétés commerciales.
  • S’assurer que le centre associatif n’est pas rendu captif d’un (réseau de) prestataire(s).
  • Avoir un droit de regard sur les relations entre fournisseurs, prestataires et centre de santé associatif de manière à pouvoir éventuellement appliquer les outils législatifs de lutte contre la corruption (« loi anti-cadeau »).
  • Clarifier la responsabilité pénale des gérants, ainsi que de leurs associés et de leurs employés, et ce dès la création du centre de santé associatif.
  • Interdire ou a minima restreindre l’installation des centres de santé dentaire associatifs sur des territoires où l’offre de soins bucco-dentaires est déjà abondante.
  • Inclure au niveau du CA de l’association loi 1901 des personnalités extérieures (ex : observateur appartenant à l’ARS et à l’Ordre, élus locaux, membres de groupements de patients et d’usagers) et/ou un « comité d’éthique » (renfermant des experts-comptables ou des commissaires aux comptes) veillant au bon fonctionnement de la structure et chargées d’alerter en cas de pratiques non-vertueuses ou illicites (détection des signaux faibles).
  • Clarifier les règles d’exercice du dentiste salarié en centre de santé dentaire associatif, avec obligation de contracter une assurance RCP (Responsabilité Civile Professionnelle) souscrite de manière individuelle par le praticien, qui devra être clairement identifiable (nom, prénom, qualifications, photographie récente), afin de protéger les patients en cas de faute médicale et leur permettre de se retourner contre le responsable.
  • Contrôler le contrat d’assurance souscrit par le gestionnaire pour le centre de santé associatif et en particulier l’existence de clauses d’exclusion (de « non-garantie ») augmentant le niveau de risque pour la patientèle et oblitérant la prise en charge de la sinistralité.
  • S’assurer que l’équipe soignante (ex : les assistant.e.s dentaires) possède une qualification médicale reconnue (par des diplômes et certificats de compétences).

 

PENDANT

 

  • Limiter le nombre de centres appartenant à une même enseigne pour éviter les transferts de trésorerie et la « transhumance » de patientèle.
  • Veiller à ce que les centres associatifs de santé dentaire suivent une éthique financière et bancaire rigoureuse.
  • Exiger la publication des comptes de l’association à but non-lucratif, de manière notamment à ce que soient connues la part des recettes découlant de l’attribution de subventions publiques ainsi que celle résultant des paiements effectués par l’assurance-maladie et les complémentaires santé ; la part correspondant à la facturation d’actes non-remboursés doit également pouvoir être connue en toute transparence.
  • Les télétransmissions doivent être réalisées par les professionnels de santé responsables des actes et non pas au nom de la personnalité morale (le centre dentaire) ou concaténées au nom d’un professionnel « référent » unique.
  • S’assurer du respect du caractère non-lucratif de l’activité associative à travers la conduite de contrôles réguliers (par l’ARS ou tout autre organisme anti-fraude habilité) ; de manière générale, instaurer la possibilité de conduire davantage de contrôles, plus fréquemment, portant sur davantage de points, aussi bien sanitaires que financiers (dans l’esprit des CODAFs – Comités opérationnels départementaux anti-fraude – récemment mis en place).
  • Bannir le pilotage par tableau de bord (implémentation de métriques commerciales et d’indicateurs de performance) et veiller à dégager l’activité du dentiste-salarié de tout objectif de rentabilité ; le cas échéant, faire sanctionner lourdement le surtraitement.
  • Le salariat des dentistes doit être synonyme de salaire fixe, non-modulable en fonction du nombre ou de la nature des actes réalisés.
  • Eviter que les centres dentaires associatifs ne détournent les finalités de la réglementation (détournement du statut d’associations à but non lucratif) en se positionnant sur une offre de soins essentiellement lucrative (activités prothétiques et d’implantologie hors nomenclature).
  • Contraindre tout centre dentaire associatif tirant un bénéfice substantiel des activités prothétiques et d’implantologie à pratiquer dans une certaine proportion (à déterminer) des actes de soins conservatoires et de prévention (y compris à destination des enfants), sous peine de sanctions pouvant aller jusqu’à la fermeture.
  • Réguler la communication commerciale (la « publicité », notamment interdire l’apposition sur les vitrines des centres dentaires des mentions “patients C.S.S. acceptés” ou “100 % Santé”).
  • Rendre les dentistes coresponsables des manquements et des fautes imputables à leur employeur lorsque la preuve d’un compérage est apportée ; éviter que le personnel soignant salarié puisse se retrancher derrière la personne morale associative, pour l’instant non sanctionnable par l’Ordre des chirurgiens-dentistes.
  • Favoriser le droit du patient à l’information, aux plans prophylactique (règles d’hygiène), thérapeutique (conformité des devis, consentement éclairé après compréhension du plan de traitement), économique (information sur les prix, conditions d’encaissement du montant des soins), matériel (ex : traçabilité des implants et prothèses), structurel (ex : règles de stérilisation) et en cas de litige (affichage dans les salles d’attente des voies de recours en cas de non satisfaction ou de soins problématiques).

 

APRES

 

  • Obligation pour l’ARS d’organiser la poursuite des soins des patients en cours de traitement après l’annonce de la fermeture (provisoire ou définitive) du centre de santé dentaire.
  • Élaborer une procédure pour recenser et gérer les refus de soins (notamment par ostracisation de la patientèle venue du « low-cost » non par choix mais par manque de moyens).
  • Revoir la procédure de conservation et de transmission des dossiers médicaux, qui doivent suivre les patients.
  • Revoir le périmètre du principe de confraternité et les conditions de réalisation des expertises médico-judiciaires ou amiables, pour éviter qu’elles ne tournent systématiquement en défaveur du patient.
  • Inciter les chirurgiens-dentistes officiant en centres de santé (et ailleurs) à suivre des formations en art dentaire tout au long de leur carrière et à se former dans le domaine de l’accompagnement humain.
  • Faire en sorte que l’implantologie (et les traitements globaux implants + prothèse) ne soient plus un angle mort de la politique de santé publique (ce que le RAC0 est venu confirmer sans toutefois apporter de solution adéquate).

Les dentistes marseillais Carnot et Lionel Guedj condamnés à cinq et huit ans de prison!

Montpellier, le 20 septembre 2022.

Lionel Guedj, dentiste ayant exercé dans les quartiers Nord de Marseille, a été condamné à 8 ans de prison avec mandat de dépôt par le tribunal correctionnel de Marseille. Son père et associé Carnot Guedj a quant à lui été condamné à 5 ans de prison ferme. Au-delà de ces décisions de justice dont La Dent Bleue ne peut que se réjouir, notre association tient à féliciter les plaignant.es pour leur patience et leur ténacité au cours de dix longues années de procédure ! Nous souhaitons aux victimes de glaner les indemnisations auxquelles elles ont droit et de tourner, enfin, la page.

 

 

Les Guedj en prison

 

Solidairement,

La Dent Bleue, première association française créée par et pour la patientèle du dentaire | associationladentbleue@gmail.com

L’ancien dirigeant des centres dentaires low-cost Dentexia poursuivi et condamné pour l’organisation de “clandos” dans son Château de Génissac

Montpellier, le 11 juillet 2022.

Le 11 juin 2021, nous faisions parvenir aux médias un Communiqué de presse prudemment intitulé “Le château du fondateur de Dentexia aurait-il accueilli une fête clandestine lors du dernier confinement ?“, après qu’une de nos sources bien informée nous ait relayé l’information, à la suite de publications dans la presse locale.

Un nouvel article vient aujourd’hui confirmer et préciser l’information.

Nos pensées à toutes les victimes de cet escroc multirécidiviste.

 

 

Solidairement,

La Dent Bleue, première association française créée par et pour la patientèle du dentaire | associationladentbleue@gmail.com

Affaire Guedj : encore un exemple retentissant d’échec dans la relation soignant-soigné

Il aura fallu plus de dix ans pour que s’ouvre enfin le procès des dentistes Guedj père & fils, poursuivis pour avoir sacagé à grand frais (et contre espèces sonnantes et trébuchantes) les bouches de plusieurs centaines de patient.e.s à Marseille. La Dent Bleue se réjouit de la tenue de ce procès important pour les victimes et s’interroge sur les leçons qui peuvent en être tirées, notamment au plan sociologique.

Montpellier, le 27 février 2022

Lionel Guedj et son père Carnot Guedj, tous les deux dentistes de leur état, sont poursuivis entre autres pour « violences volontaires ayant entrainé une mutilation ou une infirmité permanente », « escroquerie » et « faux en écriture privée », à la suite de faits qui se sont étalés jusqu’en 2012. Les deux chirurgiens-dentistes auraient dévitalisés des dents sans raison médicale, posé des couronnes sans essayage préalable, falsifié des dossiers médicaux et conduits des soins à la va-vite dans le but d’encaisser des sommes (mirobolantes, à en juger par leur train de vie) non seulement de la part de la patientèle mais aussi de l’assurance-maladie, organisme devenu aujourd’hui l’un des principaux « bailleurs de fond » des escrocs de la santé.

 

 

Alors que le procès Guedj débute, que faut-il en attendre ?

D’abord, que justice soit rendue. Comme nous l’écrivions au sujet du procès Dentexia (voir notre précédent communiqué), tout procès pénal vise à prendre en compte le préjudice subi par la victime, mais sert aussi à faire en sorte que son statut soit reconnu. Cette reconnaissance est la condition sine qua non pour que la victime soit restaurée dans sa dignité et puisse, enfin, commencer à sortir de sa situation de victime. Bien souvent, les victimes ayant déposé plainte et s’étant constituées parties civiles ne le font pas pour glaner indemnisations et autres dommages et intérêts, mais pour être « lavées » du fort sentiment d’humiliation (et de violence psychologique) qui a accompagné leur « parcours de soins » (entâché quant à lui de violences physiques) et pour en finir avec le sentiment d’impunité dont jouissent leurs bourreaux. Ces motivations sont partagées par les victimes des récents scandales dentaires de masse Dentexia et Proxidentaire. La Dent Bleue espère que les instructions judiciaires en cours en lien avec ces deux scandales pourront bénéficier d’un coup d’accélérateur et de projecteur suite à la tenue du procès Guedj, parce que le silence et l’invisibilisation font toujours le jeu des maltraitants, jamais des maltraités. En parallèle, notre association ne masque pas son inquiétude, notamment face à l’injustice des barèmes appliqués suite aux expertises médico-judiciaires dans le secteur de la dentisterie et qui minorent systématiquement le préjudice des victimes, réduisant leurs chances d’indemnisation et de réhabilitation à la fois au plan de leur intégrité physique que dans leur dignité.

Deuxième point, la lenteur des procédures ne doit pas éluder le fait que le retour aux soins est souvent trop tardif pour les victimes. Que sont devenues les victimes de l’affaire Guedj après la décennie qui vient de s’écouler ? Ont-elles toutes été soignées ? La problématique dentaire a cela de particulier qu’un.e patient.e ne peut pas être laissé.e « au milieu du gué » dans son parcours de soins, sauf à risquer une aggravation de son état de santé et de ses souffrances. Or, pour les victimes déplumées – au plan financier – par un cabinet ou un centre dentaire et qui ont laissé des plumes – au plan sanitaire – , l’onde de choc est particulièrement tenace. La Dent Bleue souhaiterait qu’une étude rétrospective soit conduite pour déterminer quelles victimes ont pu finaliser leurs soins avec succès et tourner la page et quelles autres restent engluées, plus de dix ans après les faits, dans des déboires dentaires, mais aussi potentiellement financiers, familiaux, psychologiques en lien avec les mauvais traitements subis de la part des dentistes Guedj. Une telle grille de lecture pourra par la suite être cooptée afin de nourrir un référentiel commun applicable à l’ensemble des victimes du secteur dentaire, pas seulement des centres dentaires « low-cost » mais tous établissements confondus.

Troisièmement, l’affaire Guedj fournit l’occasion de s’intéresser à la manière dont la division soignant-soigné illustre des rapports de pouvoir pouvant déboucher sur un échec de la relation thérapeutique, avec en toile de fond l’influence d’autres variables, telles que le statut socio-économique, pour l’instant largement ignorées par les analystes et les commentateurs.

Dans le cas de l’affaire Guedj, les témoignages disponibles font état de menaces (du type « il faut tout refaire sinon vos dents vont tomber ») et de fausses promesses (qui ont fait la triste renommée du « sourire Guedj », à savoir une bouche défaite) entendues par les victimes de la part des praticiens. Autant d’injonctions suivies par la patientèle de part la position généralement dominante du soignant, dépositaire d’un savoir-faire médical et technique qu’il peut exercer avec autorité, devant une personne en souffrance, infantilisée, perdue face au jargon et aux équipements du cabinet, contrainte de dévoiler sa sphère intime (orale et mentale) et finalement dépossédée de tout esprit critique (du grec kritikos, « capable de discernement »). Dans ces conditions, on comprend que le modèle du partenariat entre les chirugiens-dentistes et les malades prenne régulièrement du plomb dans l’aile, et avec lui l’alliance thérapeutique et la relation de confiance (y compris au niveau pécuniaire) qu’il s’agirait idéalement de pouvoir nouer à l’occasion de la trajectoire de soins dentaires.

Les scandales Dentexia et Proxidentaire ont en outre démontré que ce système « patriarcal » et binaire (indépendant du genre du/de la dentiste bien entendu) se double fréquemment d’une autre dichotomie : entre cette fois-ci le/la patient.e devenu.e client.e et le centre dentaire devenu pourvoyeur de prestations de service – ou le praticien devenu marchand assumé ou déguisé, comme dans le cas des dentistes Guedj. Dans leur très grande majorité, leurs victimes étaient des gens modestes, qui résidaient à l’époque dans les quartiers Nord de Marseille, rappellant (comme le formule Olivier Cyran, auteur de « Sur les dents : ce qu’elles disent de nous et de la guerre sociale », Ed. La Découverte, 2021) que les dents sont par nature un organe « intersectionnel », situé à la croisée de nombreux rapports de domination à l’œuvre dans notre société (entre soignant et soigné, entre un secteur dentaire mercantile et des patient.es devenus consommateurs.trices de soins) et révélateurs d’inégalités sociales en matière d’accès aux soins.

Plutôt que de se focaliser exclusivement sur le volet « sensationnaliste » des scandales dentaires, il nous semble impératif, face à la persistance tant des inégalités que des déviances, d’intégrer le statut économique et l’origine sociologique des victimes en tant que catégories d’analyse. Ce faisant, la façon dont ces variables affectent dans la durée non seulement le porte-monnaie mais aussi les corps de tel ou tel groupe de patient.e.s seront mieux appréhendées et des solutions pourront commencer à être trouvées pour diminuer les risques encourus par la patientèle dans son ensemble. Il ne suffit pas de prendre acte des scandales les uns après les autres et continuer le business as usual au niveau sectoriel et politique. Il s’agit de remettre en question en profondeur les paradigmes qui produisent du « péril sanitaire et financier », pour éviter la survenue des scandales et de toutes les situations dans lesquelles la patientèle est réifiée. Les futures victimes étant à chaque fois considérées comme des objets de soins plutôt que des sujets de soins que ce soit par des dentistes peu scrupuleux ou par un système de santé à la vision parfois trop court-termiste et aux corpus législatif et réglementaire bancales.

Solidairement,

Abdel Aouacheria

Pour le Collectif contre Dentexia & La Dent Bleue, première association française créée par et pour la patientèle du dentaire | associationladentbleue@gmail.com

 

Arrêt chambre instruction procès Dentexia

 

 

Dans son arrêt du 14 septembre 2021, la Cour d’Appel de Paris rejette la requête en nullité déposée par le fondateur des centres dentaires associatifs « low-cost » DENTEXIA, qui ont fait plusieurs milliers de victimes entre 2012 et 2016. Si ces dernières se réjouissent de cette décision de justice, elles n’en demeurent pas moins inquiètes des lenteurs de la réponse pénale.

Un arrêt vient d’être prononcé par la Cour d’appel de Paris dans le cadre de l’instruction en cours sur l’affaire Dentexia. Vous avez été un certain nombre à nous contacter pour avoir des informations sur son contenu et les suites à donner au courrier (accompagné d’un CD-ROM) qui a été envoyé aux plaignant.e.s.

L’arrêt débute par la longue liste des plaignants (plus de 70 pages !) qui se sont constitués parties civiles, montrant la détermination et l’engagement des victimes pour que justice soit rendue. Ensuite, les faits reprochés à Pascal Steichen et aux autres personnes mises en examen sont listés, avec moult détails. Il est instructif de parcourir cette section, notamment pour se faire une idée de la manière dont Pascal Steichen et consorts organisent leur défense (ou leurs défenses respectives, pour être plus exact).

On rappellera les chefs d’accusation concernés : pratique commerciale trompeuse et tromperie aggravée ; blanchiment en bande organisée ; banqueroute ; abus de confiance ; abus de biens sociaux ; fraude fiscale ; escroquerie en bande organisée ; complicité de violences volontaires ayant entraîné une mutilation et/ou une infirmité permanente.

La Cour met en avant la mission « d’intérêt général » exercée par le « Collectif contre Dentexia », que nous avions fondé en 2016 et qui a permis aux victimes de se structurer et d’agir collectivement (encore aujourd’hui) pour faire face, s’entraider et interagir avec les nombreuses parties en présence.

Au niveau des conclusions, on apprend que la chambre de l’instruction a rejeté la demande de nullité présentée par Pascal Steichen, qui s’était plaint de « l’impartialité » supposée de l’un des experts (le Pr. MISSIKA) agréé près des tribunaux et mandaté pour examiner certaines des victimes de Dentexia dans le cadre de la procédure pénale (audience du 18 mai 2021). Cette manœuvre constituait à l’évidence une tentative de « pourrissement » pour rallonger la durée de l’instruction et discréditer le traitement de l’affaire au plan médico-judiciaire. Le courrier reçu cette semaine indique que Pascal Steichen a été débouté de sa demande par la Cour. Il n’a donc pas obtenu gain de cause, c’est une bonne nouvelle pour l’ensemble des plaignant.e.s !

Pascal Steichen et ses avocats vont sans doute se pourvoir en cassation pour contester cette décision de justice et tenter de gagner du temps, comme d’habitude (même si le pourvoi en cassation ne suspend pas forcément le déroulé de l’instruction). En tout état de cause, les victimes prennent acte de cette décision de justice, tout en ne cachant pas leur désarroi face aux lenteurs de la réponse pénale (cinq années nous séparant aujourd’hui de la liquidation de l’enseigne DENTEXIA).

Les plaignant.e.s n’ont rien à faire sinon à prendre acte du document. Inutile à ce stade de répondre ou de se rendre à Paris.

Solidairement,

La Dent Bleue

Nous fêtons ce mois-ci le triste anniversaire des 5 ans de la liquidation des centres dentaires « low-cost » Dentexia, qui ont escroqué et mutilé des milliers de patients entre 2012 et 2016. Alors que plus de 1000 plaintes ont été déposées auprès du Tribunal de Grande Instance de Paris, les victimes s’inquiètent de la lenteur de la justice. Elles ne désespèrent toutefois pas de voir aboutir l’instruction judiciaire, condition sine qua non pour être réhabilitées dans leur dignité et tourner la page.

En 2016, nous fondions en France le « Collectif contre Dentexia », un groupe de patients ayant vu le jour suite à la liquidation de la chaîne de centres dentaires à bas coût Dentexia, et qui a fédéré plus de 3000 victimes. Nos objectifs : nous battre pour que les patients ruinés et délaissés puissent être soignés grâce à une aide exceptionnelle du Ministère de la Santé et poursuivre en justice les responsables de cette chaîne associative de centres dentaires (au premier chef desquels son Président, Pascal Steichen). Où en sommes-nous aujourd’hui ?

Près de 1000 demandes d’assistance ont été soumises par les victimes de Dentexia au Fonds National d’Action Sanitaire et Sociale (FNASS) de l’assurance-maladie, sur décision du Ministère de la Santé (alors dirigé par Marisol Touraine, après que sa prédécesseur Roselyne Bachelot avait autorisé la création des centres dentaires associatifs type loi 1901). Bien que les autorités n’aient pas été en mesure de nous communiquer un bilan chiffré, nous estimons qu’une moitié environ seulement des dossiers aurait reçu une réponse favorable ou adaptée. Les victimes qui ont pu recourir à ce dispositif n’ont pas touché d’indemnisation, mais ont été (le plus souvent partiellement) remboursées des dépenses de soins engendrées par leur passage par la case Dentexia. Même si des cas ponctuels d’ostracisation à l’encontre de l’ancienne « clientèle » du low-cost sont à déplorer, de nombreux dentistes ont accepté de reprendre des victimes de Dentexia, et nous tenons à les en remercier.

Cependant, la réalité cachée derrière ce bilan en demi-teinte demeure extrêmement préoccupante ; les situations individuelles étant contrastées. Cinq ans après le scandale, notre Collectif continue ainsi de recevoir régulièrement des messages d’ex-patients Dentexia souffrant de problèmes non-solutionnés, ou déclarés après la date limite des dépôts de demande d’aide (2017). Il ne faut pas que ces cas en suspens soient invisibilisés. Ces victimes sont au désespoir, désabusées, perdues, déprimées ou en colère, et nous ne savons pas quoi leur répondre. Si certaines d’entre elles ont dû se résoudre à repayer intégralement des soins qu’elles avaient déjà payés à Dentexia, d’autres n’avaient pas les moyens de le faire et ont dû faire une croix sur leurs soins, faute de liquidités. De nouveaux problèmes dentaires apparaissent, couplés à d’autres problèmes de santé (notamment au plan psychologique), entraînant des coûts supplémentaires pour cette patientèle déjà abimée, et pour la collectivité en général. Nous vivons avec ce sentiment partagé d’avoir une épée de Damoclès au-dessus des dents, attendant le jour incertain où nos implants lâcheront, où nos prothèses se briseront, où il faudra accepter de devoir se rassoir au fauteuil pour poursuivre ou reprendre des soins douloureux. D’autres victimes continuent, à l’heure qu’il est, de rembourser des crédits pour des soins jamais reçus, et d’autres encore qui pensaient récupérer leurs deniers versés à Dentexia ont déchanté : les créances déclarées auprès du mandataire-liquidateur ont à notre connaissance été annulées, le passif abyssal de l’association (plus de 20 millions d’euros !) ne permettant pas d’apurer les dettes. Quelques victimes ont pu faire jouer l’assurance de Dentexia, pour une compensation symbolique, puisque le contrat de garantie souscrit par la chaîne de centres dentaires excluait quasiment l’intégralité des sinistres…dont peuvent faire l’objet les patients du dentaire.

L’onde de choc de ce désastre sanitaire, qui est aussi financier, bancaire, assurantiel, législatif et juridique, est donc tenace ! Et nous craignons, désormais, que ce désastre devienne également judiciaire.

Nous avons bien compris que nos chances d’être un jour dédommagés sont minces, voire nulles, d’une part parce qu’il n’y a plus rien à glaner du côté des caisses de feu Dentexia, et d’autre part parce que les barèmes appliqués suite aux expertises médicales déclassent systématiquement le préjudice des victimes de la dentisterie, oblitérant toute possibilité d’indemnisation. Ce n’est donc pas le point central de notre démarche et, en réalité, ça ne l’a jamais été. La justice française doit faire son travail car, pour une majorité de victimes, il est difficile, voire impossible, de traiter les blessures, qui ne sont pas seulement physiques, mais surtout d’ordre psychologique. Avant que d’avoir été escroqués, maltraités, mutilés et abandonnés à notre sort, nous avons été pris pour des porte-monnaie sur pieds, dans la bouche desquels il fallait déposer des implants et des prothèses, à la va-vite, pour satisfaire des objectifs de rentabilité. Par-là, nous voulons signifier que nous avons été dégradés en objets, réifiés au lieu d’être considérés comme des sujets de soins. En conséquence, nous exigeons que justice soit rendue. Tout procès pénal vise à prendre en compte le préjudice subi par la victime, mais sert aussi à faire en sorte que son statut soit reconnu. Cette reconnaissance est la condition sine qua non pour que la victime soit restaurée dans sa dignité et puisse, enfin, sortir de sa situation de victime.

Pour cette raison, et pour toutes celles que nous avions précédemment énoncées en tant que Collectif contre Dentexia, nous avons décidé de fonder La Dent Bleue : la première association française indépendante des usagers du dentaire, fondée par des patients, pour les patients. Avec d’autres bonnes volontés, nous prendrons toutes les mesures pour instituer la centralité du patient dans la sphère médico-dentaire, infléchir les politiques publiques dans son intérêt plutôt que dans celui de telle ou telle corporation, empêcher – ou à défaut faire sanctionner – le développement des pratiques coupables et délictueuses et les nouvelles déflagrations qui pourraient, chacune et chacun, nous toucher.

Abdel Aouacheria, fondateur du Collectif contre Dentexia  | aouacheria.abdel@gmail.com

Christine Teilhol, Présidente de l’association La Dent Bleue | christineteilhol@hotmail.fr

 

La souffrance des Sans-Dents

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