Dernière version de la proposition de loi sur les centres de santé: le verre à moitié plein

Après avoir été auditionnée, La Dent Bleue a transmis par écrit à la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale ses commentaires sur sa proposition de loi visant à mieux encadrer les centres de santé. Huit de nos préconisations ont été suivies dans la dernière mouture: de quoi se réjouir. A moitié.

Montpellier, le 29 novembre 2022.

L’audition de notre association s’est déroulée le 15 novembre 2022, à la suite de laquelle nous avions transmis le 18 novembre dernier nos “Commentaires et recommandations sur la proposition de loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé (n° 361)“. Depuis, la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale a déposé un texte révisé, tenant compte de plusieurs de nos préconisations, ce dont nous nous félicitons.

Dans le même temps, force est de constater que plusieurs de nos revendications n’ont pas été entendues et que cette proposition de loi reste à nos yeux imparfaite dans sa volonté de mieux encadrer les centres de santé dentaire. Raison pour laquelle nous avons décidé d’élaborer un texte de réponse, que nous avons transmis aux autorités et que vous trouverez reproduit ci-dessous.

Bonne lecture.

Solidairement,

Abdel Aouacheria, pour La Dent Bleue

La Dent Bleue, première association française créée par et pour la patientèle du dentaire | associationladentbleue@gmail.com

 

 

Commentaires et recommandations sur la nouvelle version de la proposition de loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé (n° 361)

A l’attention de Mme Fadila Khattabi, députée de la Côté d’Or et présidente de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale

 

Madame la Députée,

Vous avez récemment consulté La Dent Bleue, seule association française de représentation des usagers des soins dentaires, au sujet d’une proposition de loi (PPL) visant à encadrer les centres de santé dentaire. Nous avons grandement apprécié votre démarche, l’opportunité donnée par la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale de nous auditionner et vous avons transmis en retour un document de onze pages intitulé « Commentaires et recommandations sur la proposition de loi visant à améliorer l’encadrement des centres de santé (n° 361) » (voir notre précédente lettre datée du 17 novembre 2022). Depuis, nous avons pris connaissance du texte de votre PPL tel qu’enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 23 novembre 2022. Nous nous réjouissons du fait qu’un nombre significatif de nos commentaires et préconisations (listées pour rappel à la fin du présent document) se retrouve au sein de cette nouvelle mouture. C’est la preuve que des représentants d’usagers peuvent avoir voix au chapitre dans l’élaboration des politiques de santé, dans un esprit de dialogue, de concertation et plus largement de démocratie sanitaire. Nous avons toutefois jugé utile de nous pencher sur la version la plus récente de la PPL et souhaiterions vous faire part à nouveau de nos commentaires (page 9 et suivantes), que ces derniers soient positifs (en surlignage vert) ou plus nuancés (en orange). Ces éléments, qui illustrent notre volonté commune d’améliorer le système de santé dentaire, pourront faire l’objet d’échanges ultérieurs auxquels notre association sera heureuse d’apporter son concours.

Soyez assurée, Madame la Députée, de nos sentiments les plus respectueux et les plus déterminés,

Abdel Aouacheria

Pour La Dent Bleue et le Collectif contre Dentexia

Montpellier, le 25 novembre 2022.

 

NOUVELLE VERSION DU TEXTE DE LOI

 

PROPOSITION DE LOI

N° 514

______

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

SEIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 23 novembre 2022.

 

 

TEXTE DE LA COMMISSION

DES AFFAIRES SOCIALES

ANNEXE AU RAPPORT

 

PROPOSITION DE LOI

visant à améliorer l’encadrement des centres de santé.

 

(Première lecture)

 

Voir le numéro : 361. – 3 –

 

Article 1er

L’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique est ainsi modifié :

 

  1. – Au début du premier alinéa, est insérée la référence : « I. – ».

 

  1. – Après le deuxième alinéa, sont insérés six alinéas ainsi rédigés :

 

« II. – Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité dentaire sont soumis, pour leurs seules activités dentaires, à un agrément du directeur général de l’agence régionale de santé qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concernée.

 

« Les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité ophtalmologique sont soumis, pour leurs seules activités ophtalmologiques, à l’agrément du directeur général de l’agence régionale de santé qui vaut autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux dans le centre ou l’antenne concernée.

 

« III. – Pour l’obtention de l’agrément mentionné au II, le représentant légal de l’organisme gestionnaire adresse au directeur général de l’agence régionale de santé un dossier dont le contenu est défini par décret. Il comprend obligatoirement le projet de santé, les déclarations des liens et conflits d’intérêts de l’ensemble des membres de l’instance dirigeante et les contrats liant l’organisme gestionnaire à des sociétés tierces, le cas échéant.

 

« L’agrément délivré par le directeur général de l’agence régionale de santé est provisoire. Il ne devient définitif qu’à l’expiration d’une durée de douze mois après l’ouverture du centre, sous réserve des résultats d’une visite de conformité qui peut être organisée par l’agence pendant cette période.

 

« Le directeur général de l’agence régionale de santé peut refuser de délivrer l’agrément demandé s’il considère que la qualité ou le contenu des pièces fournies est insuffisant, si le projet de santé du centre ne remplit pas les objectifs de conformité mentionnés au I, ou s’il n’est pas compatible avec les objectifs et besoins définis dans le cadre du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-2. L’agrément est également refusé lorsque la visite mentionnée à l’alinéa précédent révèle des non-conformités ou une incompatibilité de la gestion et de l’offre de soins du centre avec le projet régional de santé.

 

« IV. – La délivrance de l’agrément définitif mentionné au II et le maintien de cet agrément sont conditionnés à la transmission sans délai au directeur général de l’agence régionale de santé et au conseil départemental de l’ordre de la profession concernée de la copie des diplômes et contrats de travail des chirurgiens-dentistes, assistants dentaires, ophtalmologistes et orthoptistes à chaque nouvelle embauche, ainsi que de tout avenant au contrat de travail de l’un de ces professionnels, et d’une mise à jour de l’organigramme du centre de santé pour toute embauche ou rupture du contrat de travail de l’un de ces professionnels, selon des modalités définies par décret. Le conseil départemental de l’ordre rend un avis motivé au directeur général de l’agence régionale de santé sur les contrats de travail qui lui sont transmis dans un délai de deux mois. »

 

III. – Au début du dernier alinéa, est insérée la référence : « V. – ».

 

Article 1er bis (nouveau)

Après l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6323-1-3-1 ainsi rédigé :

 

« Art. L. 6323-1-3-1. – Un dirigeant de centre de santé ne peut exercer de fonction dirigeante au sein de la structure gestionnaire lorsque celui-ci a un intérêt, direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire. »

 

Article 1er ter (nouveau)

Le I de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

 

« En cas de fermeture d’un centre de santé ou de l’une de ses antennes, le représentant légal de l’organisme gestionnaire est tenu d’en informer dans les sept jours le directeur général de l’agence régionale de santé, le directeur de la caisse locale d’assurance maladie et le président du conseil départemental de l’ordre compétent. »

 

Article 1er quater (nouveau)

Les centres de santé autorisés à dispenser des soins avant l’entrée en vigueur de la présente loi doivent effectuer une demande d’agrément auprès du directeur général de l’agence régionale de santé pour leurs seules activités dentaires et ophtalmologiques. À cette fin, le dépôt du dossier mentionné à l’article premier doit être effectué dans les six mois suivant l’entrée en vigueur de la présente loi. L’examen du dossier de demande d’agrément est effectué dans les conditions prévues au III du même article.

À l’expiration d’un délai de deux ans suivant l’entrée en vigueur de la présente loi, aucun centre de santé n’est autorisé à dispenser des soins dentaires ou ophtalmologiques s’il ne dispose pas d’un agrément pour ces activités.

 

Article 2

L’article L. 6323-1-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

 

  1. – Au début du premier alinéa, est insérée la référence : « I. – ».

 

  1. – Après le deuxième alinéa, sont insérés des II et III ainsi rédigés :

 

« II. – Dans les centres ayant une activité dentaire ou ophtalmologique, pour ces seules activités, et dès lors que le centre emploie plus d’un professionnel médical à ce titre, un comité médical ou un comité dentaire est constitué. Il rassemble l’ensemble des professionnels médicaux exerçant dans le centre au titre de ces activités, à l’exclusion du représentant légal de l’organisme gestionnaire. Il est responsable de la politique d’amélioration continue de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins, ainsi que de la formation continue des professionnels de santé exerçant dans le centre au titre de ces activités. Des représentants des usagers sont invités à siéger au sein de ce comité. Il se réunit au moins une fois par trimestre. Ses réunions font l’objet d’un compte rendu qui est transmis sans délai au gestionnaire du centre de santé et au directeur général de l’agence régionale de santé. Il désigne un président parmi ses membres, qui assure cette fonction pour une durée d’un an reconductible. Les missions et modalités de fonctionnement du comité médical et du comité dentaire sont précisées par décret, ainsi que le seuil.

 

« III. – Le gestionnaire d’un centre de santé est tenu d’afficher de manière visible, au sein des locaux de ce centre et de ses antennes, ainsi que sur son site internet et sur les plateformes de communication numériques utilisées pour ce centre, l’identité de l’ensemble des médecins et chirurgiens-dentistes qui y exercent, y compris à temps partiel ou pour des activités de remplacement. Le gestionnaire de santé doit s’assurer de l’indication dans le règlement intérieur de l’établissement le port d’un badge nominatif indiquant la fonction du professionnel de santé. »

 

Article 2 bis (nouveau)

Après l’article L. 162-34 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-34-1 ainsi rédigé :

 

« Art. L. 162-34-1. – Les professionnels de santé salariés d’un centre de santé mentionné à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique sont identifiés par un numéro personnel distinct du numéro identifiant la structure où ils exercent, au moins en partie, leur activité.

 

« Le décret prévu au premier alinéa de l’article L. 161-33 du présent code précise les cas dans lesquels ce numéro personnel ainsi que le numéro identifiant la structure au sein de laquelle l’acte, la consultation ou la prescription a été réalisé figurent sur les documents transmis aux caisses d’assurance maladie en vue du remboursement ou de la prise en charge des soins dispensés par ces praticiens. »

 

Article 3

(Supprimé)

 

Article 4

L’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est complété par des III à V ainsi rédigés :

 

« III. – Les décisions de suspension et de fermeture prises par le directeur général de l’agence régionale de santé au titre du II sont communiquées sans délai à la Caisse nationale de l’assurance maladie, au conseil départemental de l’ordre des médecins et au conseil départemental de l’ordre des chirurgiens-dentistes, en fonction des activités exercées au sein du centre concerné par les décisions.

 

« IV. – À la suite de la suspension, totale ou partielle, de l’activité ou de la fermeture du centre ou, lorsqu’elles existent, de ses antennes, le directeur général de l’agence régionale de santé peut refuser de délivrer le récépissé de l’engagement de conformité ou l’agrément relatif à l’ouverture d’un nouveau centre de santé ou d’une antenne lorsque ce récépissé ou cet agrément est demandé par le même organisme gestionnaire, par le même représentant légal ou par un membre de son instance dirigeante jusqu’à la levée de cette suspension ou pour une durée maximale de huit ans dans le cas d’une fermeture définitive.

 

« V. – Un répertoire national est mis en place afin de recenser les mesures de suspension et de fermeture de centres de santé décidées au titre du présent article. Les informations contenues dans ce répertoire et les modalités de mise en oeuvre sont précisées par décret. Il est mis à la disposition de l’ensemble des services de l’État et de l’assurance maladie. »

 

Article 5 (nouveau)

L’article L. 6323-1-4 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les comptes du gestionnaire certifiés par un commissaire aux comptes sont transmis annuellement au directeur général de l’agence régionale de santé. »

 

Article 6 (nouveau)

L’article L. 6323-1-13 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « L’absence de transmission des informations demandées au titre du présent article donne lieu aux sanctions prévues au I de l’article L. 6323-1-12. »

 

Article 7 (nouveau)

L’article L. 6323-1-7 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ils ne peuvent demander le paiement anticipé intégral de soins qui n’ont pas encore été dispensés. »

 

Article 8 (nouveau)

Le I de l’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début de la première phrase du troisième alinéa, les mots : « Lorsqu’un manquement à l’engagement de conformité » sont remplacés par les mots : « Lorsque l’un des manquements mentionnés au premier alinéa » ;

 

2° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

 

« Un décret détermine un barème pour l’application de l’amende administrative et de l’astreinte journalière mentionnées au troisième alinéa en fonction de la gravité des manquements constatés. »

 

Article 9 (nouveau)

Le troisième alinéa du I de l’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

 

1° À la fin de la deuxième phrase, le montant : « 150 000 » est remplacé par le montant : « 300 000 » ;

 

2° À la fin de la dernière phrase, le montant : « 1 000 » est remplacé par le montant : « 2 000 ».

 

Article 10 (nouveau)

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les moyens à allouer aux agences régionales de santé afin de leur permettre de réaliser les opérations prévues par la présente loi.

 

 

NOS COMMENTAIRES

 

  • Nous nous réjouissons du rétablissement de l’agrément préalable (Article 1er) qui vient placer un obstacle sur la route des fondateurs les moins motivés par la médecine dentaire et qui permettra de détecter précocement les centres de santé dentaire les plus à risque de fonctionner comme des sociétés commerciales déguisées. L’ARS dispose de 12 mois pour organiser une visite de conformité, sensée rendre définitif l’agrément préalable provisoire accordé à l’ouverture du centre. L’Article 1er quater étend ces mesures aux centres déjà ouverts et en activité, qui auront six mois pour demander leur agrément.

Avec la restauration de l’agrément préalable, les centres dentaires les moins scrupuleux se verront entravés dans leurs ouvertures, mais les centres de santé accrédités pourront-ils faire l’objet de contrôles réguliers après la période probatoire de 12 mois ? Une fois ouvert, un centre de santé peut très bien ne pas respecter les textes réglementaires dans la durée. On rappellera ici que le nombre ridiculement bas de dentistes-conseils et d’inspecteurs dépêchés par les ARS sur des tâches de contrôle ne peut pas permettre de détecter efficacement les centres déviants. Comme précédemment indiqué (préconisation 17), il est crucial d’augmenter significativement les moyens alloués aux ARS et éventuellement aux Conseils ordinaux pour leur permettre d’affecter du personnel à la surveillance des centres de santé dentaire. L’Article 10 (nouveau) propose bien qu’un rapport soit remis au gouvernement dans un délai de six mois après la promulgation de la loi afin de faire le point sur les moyens à allouer aux ARS pour leur permettre de « réaliser les opérations prévues par la présente loi ». Toutefois, cette décorrélation entre les ambitions de la proposition de loi et les moyens effectifs nécessaires à sa réalisation nous inquiète. Il aurait été préférable qu’une réflexion approfondie sur les ressources précède les propositions de changements législatifs, afin de rendre réaliste et tangible l’actualisation de ces derniers et éviter tout procès de « wishful thinking ». En tout état de cause, nous attendons avec impatience les conclusions dudit rapport et serions heureux de pouvoir en consulter une version préliminaire.

 

  • Nous avions précédemment attiré l’attention du Législateur sur le fait que l‘hypercroissance et la financiarisation du secteur des centres de santé associatifs s’accompagnait d’une multiplication des montages frauduleux ou borderline en matière de légalité. Raison pour laquelle nous avions demandé l’instauration de mesures à même d’enrayer les mécanismes de délinquance d’affaires retrouvés dans le secteur de la création de centres dentaires associatifs. Nous nous félicitons que le Législateur ait répondu à notre demande de longue date (préconisation 3) d’exiger qu’une déclaration des liens et conflits d’intérêts soit transmise à l’ARS (Article 1er, III) pour éviter que des sociétés privées en lien avec les centres de santé dentaire servent de canaux pour faire sortir l’argent de l’association à but non-lucratif. Un nouvel article (Article 1er bis), que nous avions également appelé de nos vœux, interdit à un dirigeant de centre de santé d’exercer une fonction dirigeante au sein de la structure gestionnaire en cas d’intérêt, direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire. Jusqu’à maintenant, le président d’une association pouvait très bien être bénévole dans l’association mais percevoir une rémunération d’une société satellite dont l’association est la seule cliente : il touchait donc indirectement de l’argent de l’association, ce qui est un moyen de contourner la gestion désintéressée et l’obligation de n’avoir aucun intérêt direct dans les résultats de l’exploitation. La proposition de loi cherche, entre autres, à contrer ce type de dérives.

Nous regrettons toutefois qu’ait été écartée notre suggestion (préconisation 1) de faire en sorte que les centres de santé dentaire soient uniquement fondés et administrés par des professionnels de santé diplômés et inscrits à l’Ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes (et non pas exclusivement par des professionnels issus d’autres secteurs comme la finance, le commerce, le droit…). Une telle mesure permettrait d’introduire un garde-fou non-négligeable contre les risques de dévoiement de Loi Bachelot et de marchandisation de la santé.

 

  • Pour plus de transparence, il est prévu que la déclaration à l’ARS s’accompagne de l’envoi des contrats liant l’organisme gestionnaire à des sociétés tierces, ce que nous avions également demandé (préconisation 4). Ces mesures sont destinées à empêcher que des sociétés commerciales « satellites » s’organisent en nébuleuse autour de l’association à but non-lucratif pour diminuer son résultat fiscal et/ou les vider de leur trésorerie en facturant des prestations. Ces dispositions permettent aussi en théorie de surveiller qu’un centre de santé n’est pas rendu captif d’un (réseau) de prestataires (préconisation 5).

Nous proposons que ces innovations législatives soient prolongées par un droit de regard explicite sur les relations entre fournisseurs, prestataires et centre de santé associatif de manière à pouvoir éventuellement appliquer les outils législatifs de lutte contre la corruption (« loi anti-cadeau ») (préconisation 6).

 

  • Nous avions demandé (préconisation 15) à ce que soit les comptes de l’association à but non-lucratif soient publiés, de manière notamment à ce que soient connues la part des recettes découlant de l’attribution de subventions publiques ainsi que celle résultant des paiements effectués par l’assurance-maladie et les complémentaires santé ; en sachant que la part correspondant à la facturation d’actes non-remboursés devrait également pouvoir être connue en toute transparence. Nous saluons l’apparition d’un Article 5 obligeant le gestionnaire à transmettre à l’ARS les comptes certifiés de l’association, si tant est que le périmètre de la mesure recouvre bien les éléments qui susmentionnés (ce qui reste à vérifier).

 

  • Nous apprécions que la PPL ait repris notre recommandation (préconisation 8) que les formalités préalables soient complétées par une vérification que le projet de santé soit compatible avec les objectifs et besoins définis dans le cadre du projet régional de santé. Cette mesure permettra d’introduire un important levier de régulation sur les installations de manière à pouvoir contenir la croissance débridée du secteur tout en épousant l’esprit initial de la Loi Bachelot (Quel est le service rendu ? Pour quelle patientèle ? Sur quel territoire ? Améliore-t-on l’accès aux soins ? Pour rappel, les centres dentaires associatifs sont censés être des « structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours qui réalisent à titre principal des prestations remboursables par l’assurance maladie. »).

 

  • Nous soutenons pleinement l’obligation faite au gestionnaire du centre de santé de transmettre à l’ARS, en plus du projet de santé, la copie des diplômes et contrats de travail des dentistes salariés (Article 1, IV ; ex-Article 3), collectés en parallèle par les Conseils ordinaux de chirurgiens-dentistes, qui émettent un avis. Cette mesure est intéressante car elle permettra de comparer les documents reçus par les deux structures (ARS et Ordre des chirurgiens-dentistes) en vue de détecter d’éventuelles anomalies. Nous nous félicitons que le nouveau texte ait tenu compte de nos remarques en prévoyant que la mesure s’applique à chaque nouvelle embauche mais aussi « au fil de l’eau », avec l’envoi des avenants aux contrat de travail et la mise à jour en continu de l’organigramme. L’Article 2, III prévoit en outre que la composition du staff de chirurgiens-dentistes apparaisse au niveau du site internet et des locaux du centre de santé dentaire, et que les praticiens portent un badge permettant leur identification. On sait en effet que le turnover des praticiens est notoirement important dans les centres dentaires associatifs et des doutes sur l’identité des dentistes opérant réellement les soins ont pu être constatés. Ces changements introduisent donc des garanties sur l’identité des chirurgiens-dentistes réalisant les soins, afin de protéger les patients en cas de faute médicale et leur permettre de se retourner contre le responsable.

Nous déplorons néanmoins que la mesure ne s’applique pas à l’ensemble de l’équipe soignante (préconisation 12). En effet, il nous semble essentiel de s’assurer que l’ensemble de l’équipe soignante (ex : les assistant.e.s dentaires), et non pas seulement les dentistes, possède une qualification médicale reconnue (par des diplômes et certificats de compétences). Des témoignages récents étayent le fait que du personnel sans formation dédiée accomplit dans certains centres des actes (ex : radio panoramique) susceptibles d’influencer le diagnostic du praticien ou la préparation bucco-dentaire du patient.

En outre, les conséquences d’un avis défavorable émis par l’Ordre ne sont pas indiquées : l’avis est-il seulement consultatif ou un avis négatif sera-t-il rédhibitoire pour l’embauche et l’activité du dentiste concerné ?

Par ailleurs, nous attendons toujours (préconisation 10) que soient clarifiées les règles d’exercice du dentiste salarié en centre de santé dentaire associatif, avec obligation de contracter une assurance RCP (Responsabilité Civile Professionnelle) souscrite de manière individuelle par le praticien. Il s’agit d’éviter que le personnel soignant salarié puisse se retrancher derrière la personne morale associative, pour l’instant non sanctionnable par l’Ordre des chirurgiens-dentistes (préconisation 23). Notre suggestion (préconisation 11) n’a pas non plus été retenue de contrôler le contrat d’assurance souscrit par le gestionnaire pour le centre de santé associatif, avec en particulier la recherche d’éventuelles clauses d’exclusion (de « non-garantie ») augmentant le niveau de risque pour la patientèle et oblitérant la prise en charge éventuelle de la sinistralité.

Comme nous l’avons proposé (préconisation 2), on peut envisager d’adresser l’ensemble de ces points grâce à un « remède » unique, à large spectre, consistant à exiger l’inscription des centres de santé dentaire et de leurs équipes médicales auprès des Ordres professionnels dont dépend leur activité, en l’occurrence l’Ordre des chirurgiens-dentistes, de manière à soumettre de facto les centres dentaires concernés aux règles déontologiques de la profession.

Côté patientèle, aucune de nos recommandations générales (préconisation 24)  n’a été inscrite dans la proposition de loi en vue de favoriser les droits du patient à l’information, aux plans prophylactique (règles d’hygiène), thérapeutique (conformité des devis, consentement éclairé après compréhension du plan de traitement), économique (information sur les prix, conditions d’encaissement du montant des soins), matériel (ex : traçabilité des implants et prothèses), structurel (ex : règles de stérilisation) et en cas de litige (affichage dans les salles d’attente des voies de recours en cas de non satisfaction ou de soins problématiques). Notre demande (préconisation 28) n’a pas non plus été prise en compte de revoir le périmètre du principe de confraternité et les conditions de réalisation des expertises médico-judiciaires ou amiables, pour éviter qu’elles ne tournent systématiquement en défaveur du patient.

 

  • En cas de fermeture du centre de santé, son gestionnaire a sept jours pour informer l’ARS et les instances locales du Conseil de l’Ordre et de l’Assurance-Maladie (Article 1er ter, nouveau). L’ARS est tenue quant à elle d’informer sans délai la Caisse nationale de l’Assurance-Maladie et le Conseil départemental de l’Ordre des chirurgiens-dentistes en cas de décision de fermeture ou de suspension de l’activité du centre de santé (Article 4, III). L’Article 4, IV a pour vocation d’empêcher que le gestionnaire d’un centre fermé, ou dont l’activité est suspendue, puisse ouvrir une autre structure de soins. De plus, l’Article 4, V prévoit qu’un répertoire national recensant les mesures de suspension et de fermeture soit créé et mis à la disposition de l’ensemble des services de l’État et de l’assurance maladie. Cette série de mesures nous semble la bienvenue car elle empêche un gestionnaire fautif de contourner les sanctions qui lui ont été faites et de poursuivre ailleurs ses agissements frauduleux et/ou dangereux, tout en permettant une meilleure visibilité à l’échelle nationale sur les (chaînes de) centres et les acteurs « à risque » dans le secteur dentaire.

 

Cependant, pour être efficace et cohérente, la série de mesures devrait de manière concomitante s’attacher à promouvoir la réalisation d’enquêtes portant sur l’équipe de gestion et l’arborescence proximale formée par la ou les sociétés commerciales (et leurs actionnaires) avec laquelle ou lesquelles l’association à but non-lucratif avait contractualisé. Ceci dans le but de détecter l’existence de montages juridiques nébuleux et la présence éventuelle de sociétés gigognes ou d’acteurs douteux appartenant au monde du capital-investissement.

Par ailleurs, de manière fort regrettable, on ne voit pas, ni dans l’ordonnance de 2018, ni dans ce projet, l’obligation pour l’ARS d’organiser la poursuite des soins des patients en cours de traitement au moment où est prononcée la fermeture d’un centre de santé dentaire (préconisation 25). Or, cet aspect impacte directement la patientèle du dentaire qui présente la particularité de ne pas pouvoir être laissée « au milieu du gué » après avoir débuté un parcours de soins. Notre demande (préconisation 26) n’a pas non plus été retenue d’élaborer une procédure pour recenser et gérer les refus de soins (notamment par ostracisation de la patientèle passée par les centres « low-cost » non par choix mais par manque de moyens).

Parce que notre association défend la centralité du patient dans le système de soins, nous demandons à ce que le sort réservé à la patientèle soit clarifié en cas de fermeture du centre dentaire, que celle-ci soit provisoire ou définitive.

Cette clarification est d’autant plus nécessaire que le texte modifié s’est assorti de plusieurs modifications et précisions (Article 8 ; Article 9) relatives aux sanctions imputables aux structures et acteurs fautifs, sans bénéfice proportionnel (ou a minima perceptible) pour la patientèle.

Enfin, notre proposition (préconisation 7) de clarifier, de manière dissuasive et dès la création du centre de santé associatif, la responsabilité pénale des gérants ainsi que de leurs associés et de leurs employés, n’a pour l’instant pas trouvé d’écho dans le texte de loi, ce que nous déplorons vivement. Cette proposition en était doublée d’une autre (préconisation 23), tout aussi dissuasive, visant à rendre les dentistes coresponsables des manquements et des fautes imputables à leur employeur lorsque la preuve d’un compérage est apportée.

 

  • L’Article 2, II contraint le centre de santé à créer un comité dentaire rassemblant le personnel médical du centre (à l’exclusion du gestionnaire, pour assurer ou au moins favoriser l’indépendance des chirurgiens-dentistes salariés) et des représentants des usagers. Nous nous félicitions de cette mesure, qui faisait également partie de nos suggestions (préconisation 9). La disposition est sensée contribuer au bon fonctionnement de la structure de santé dans la durée, en veillant notamment à la qualité et à la sécurité des soins. Nous prenons bonne note du fait que les professionnels médicaux du centre sont incités à s’engager dans des dispositifs de formation continue, comme nous l’avions proposé (préconisation 29) (étant entendu que ces dispositifs de formation peuvent et doivent aussi s’étendre au domaine de l’accompagnement humain).

Nous déplorons cependant la suppression dans le texte de la proposition de loi de la nécessité pour chaque centre de nommer un chirurgien-dentiste référent responsable (nominativement) de la qualité et de la sécurité des soins, sensé rendre des comptes auprès de l’ARS en cas de suspicion d’atteinte à la santé des patients et à la santé publique. Il était attendu de cette disposition qu’elle permette d’éviter, de manière générale, que les gestionnaires gardent les pleins pouvoirs et, en particulier, que les plus cupides d’entre eux se sentent les mains libres d’instaurer le pilotage par tableau de bord de l’activité en fixant des objectifs de rentabilité contraires à la déontologie médicale. Bien que nous eussions émis des réserves sur l’applicabilité et le périmètre de cette mesure, notre association l’avait qualifiée « d’avancée » et ne comprend pas qu’elle ait été éliminée du texte de la sorte. La présence d’un comité dentaire aux prérogatives pour l’instant floues et aux responsabilités diluées ne peut se substituer à la présence d’un dentiste-référent responsable nominativement et sensé rendre des comptes à l’ARS.

Nous regrettons par ailleurs que les dispositions actuelles de l’article ne concernent que le volet purement médical de l’activité du centre, à l’exclusion du volet financier. Or, on sait très bien aujourd’hui que l’augmentation du risque encouru par la patientèle du dentaire est en grande partie le produit de dérives financières et de manquements dans la gestion des centres dentaires. Nous insistons donc sur l’importance d’inscrire dans la loi le bannissement du pilotage par tableau de bord (implémentation de métriques commerciales et d’indicateurs de performance) et le fait d’affranchir l’activité du dentiste-salarié de tout objectif de rentabilité (préconisation 18). Dans la même veine, notre demande (préconisation 19) que le salariat des dentistes fasse l’objet d’une rémunération fixe, non-modulable en fonction du nombre ou de la nature des actes réalisés, n’a pas été suivie, ce que nous regrettons.

La présence d’experts-comptables ou de commissaires aux comptes permettrait par ailleurs d’alerter plus facilement et plus rapidement en cas de pratiques non-vertueuses ou illicites (détection des signaux faibles), tout en instaurant un climat propice au suivi d’une éthique financière et bancaire rigoureuse (préconisation 14). De la même façon, cette disposition est pour l’instant absente du texte de loi.

Notre suggestion (préconisation 13) n’a pas non plus été retenue de limiter le nombre de centres appartenant à une même enseigne, alors même qu’une telle mesure permettrait de contenir les volumes de patients potentiellement impactés par des dysfonctionnements, tout en évitant les transferts de trésorerie et la « transhumance » de patientèle avec les problèmes associés (ex : perte ou difficultés d’accès aux dossiers médicaux, voir notre préconisation 27).

La proposition de loi fait l’impasse sur la nature des soins prodigués dans les centres, alors même que la tentation existe pour les centres dentaires associatifs de détourner les finalités de la réglementation (détournement du statut d’associations à but non lucratif) en se positionnant sur une offre de soins essentiellement lucrative (activités prothétiques et d’implantologie hors nomenclature). Nous regrettons que notre proposition ait été écartée de contraindre tout centre dentaire associatif tirant un bénéfice substantiel des activités prothétiques et d’implantologie à pratiquer dans une certaine proportion (à déterminer) des actes de soins conservatoires et de prévention (y compris à destination des enfants), sous peine de sanctions pouvant aller jusqu’à la fermeture (voir nos préconisations 20 et 21). Nous proposons qu’une réflexion soit rapidement conduite pour faire en sorte que l’implantologie (et les traitements globaux implants + prothèse) ne soient plus un angle mort de la politique de santé publique (préconisation 30).

 

  • Nous avions demandé (préconisation 16) à ce que les télétransmissions soient réalisées par les professionnels de santé responsables des actes et non pas au nom de la personnalité morale (le centre dentaire) ou concaténées au nom d’un professionnel « référent » unique. L’Article 2 bis (nouveau) vient répondre à cette demande en rendant nécessaire l’identification des chirurgiens-dentistes salariés par le biais d’un numéro personnel unique et en précisant les cas où les télétransmissions sont associées au praticien ou au centre de santé.

 

  • L’Article 7 (nouveau) vient interdire explicitement le paiement anticipé intégral des soins lorsque celui-ci est demandé par le centre de santé. Nous nous félicitons de l’interdiction formelle de ce type de « ticket d’entrée » à la réalisation de soins dentaires. Cette pratique, qui avait pu être observée au sein des centres de la franchise Dentexia, introduit une pression financière disproportionnée sur le budget de patients en attente de soins, et en pousse certains à se mettre en péril financièrement en souscrivant notamment des prêts (dans le meilleur des cas des emprunts affectés, mais trop souvent des crédits personnels dont ils devront acquitter les mensualités pendant des années, avec le risque de surendettement associé).

Nous attendons toujours une régulation de la communication commerciale (la « publicité », notamment l’interdiction d’apposer sur les vitrines des centres dentaires les mentions “patients C.S.S. acceptés” ou “100 % Santé”) (préconisation 22).

 

LES TRENTE PRECONISATIONS DE LA DENT BLEUE

 

Nos recommandations, listées ci-dessous, s’organisent selon la logique suivante : avant la création du centre de santé associatif, pendant son activité, après la fermeture de ses portes (par décision administrative ou en dehors des heures d’ouverture).

 

AVANT

 

  • Faire en sorte que les centres de santé dentaire soient fondés et administrés par des professionnels de santé diplômés et inscrits à l’Ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes (et non pas exclusivement par des professionnels issus d’autres secteurs comme la finance, le commerce, le droit…).
  • Exiger l’inscription des centres de santé dentaire (et/ou des professionnels de santé susmentionnés) auprès des Ordres professionnels dont dépend leur activité, en l’occurrence l’Ordre des chirurgiens-dentistes, ce qui aura pour effet de les soumettre de facto aux règles déontologiques de la profession.
  • Exiger la déclaration des liens et conflits d’intérêts, pour éviter que des sociétés privées en lien avec les centres de santé dentaire servent de canaux pour faire sortir l’argent de l’association à but non-lucratif.
  • Exiger que les gestionnaires des centres de santé dentaire adressent à l’ARS (éventuellement en parallèle à l’Ordre des chirurgiens-dentistes) l’ensemble des contrats et des conventions qui impliquent la structure non-lucrative, y compris vis-à-vis de sociétés commerciales.
  • S’assurer que le centre associatif n’est pas rendu captif d’un (réseau de) prestataire(s).
  • Avoir un droit de regard sur les relations entre fournisseurs, prestataires et centre de santé associatif de manière à pouvoir éventuellement appliquer les outils législatifs de lutte contre la corruption (« loi anti-cadeau »).
  • Clarifier la responsabilité pénale des gérants, ainsi que de leurs associés et de leurs employés, et ce dès la création du centre de santé associatif.
  • Interdire ou a minima restreindre l’installation des centres de santé dentaire associatifs sur des territoires où l’offre de soins bucco-dentaires est déjà abondante.
  • Inclure au niveau du CA de l’association loi 1901 des personnalités extérieures (ex : observateur appartenant à l’ARS et à l’Ordre, élus locaux, membres de groupements de patients et d’usagers) et/ou un « comité d’éthique » (renfermant des experts-comptables ou des commissaires aux comptes) veillant au bon fonctionnement de la structure et chargées d’alerter en cas de pratiques non-vertueuses ou illicites (détection des signaux faibles).
  • Clarifier les règles d’exercice du dentiste salarié en centre de santé dentaire associatif, avec obligation de contracter une assurance RCP (Responsabilité Civile Professionnelle) souscrite de manière individuelle par le praticien, qui devra être clairement identifiable (nom, prénom, qualifications, photographie récente), afin de protéger les patients en cas de faute médicale et leur permettre de se retourner contre le responsable.
  • Contrôler le contrat d’assurance souscrit par le gestionnaire pour le centre de santé associatif et en particulier l’existence de clauses d’exclusion (de « non-garantie ») augmentant le niveau de risque pour la patientèle et oblitérant la prise en charge de la sinistralité.
  • S’assurer que l’équipe soignante (ex : les assistant.e.s dentaires) possède une qualification médicale reconnue (par des diplômes et certificats de compétences).

 

PENDANT

 

  • Limiter le nombre de centres appartenant à une même enseigne pour éviter les transferts de trésorerie et la « transhumance » de patientèle.
  • Veiller à ce que les centres associatifs de santé dentaire suivent une éthique financière et bancaire rigoureuse.
  • Exiger la publication des comptes de l’association à but non-lucratif, de manière notamment à ce que soient connues la part des recettes découlant de l’attribution de subventions publiques ainsi que celle résultant des paiements effectués par l’assurance-maladie et les complémentaires santé ; la part correspondant à la facturation d’actes non-remboursés doit également pouvoir être connue en toute transparence.
  • Les télétransmissions doivent être réalisées par les professionnels de santé responsables des actes et non pas au nom de la personnalité morale (le centre dentaire) ou concaténées au nom d’un professionnel « référent » unique.
  • S’assurer du respect du caractère non-lucratif de l’activité associative à travers la conduite de contrôles réguliers (par l’ARS ou tout autre organisme anti-fraude habilité) ; de manière générale, instaurer la possibilité de conduire davantage de contrôles, plus fréquemment, portant sur davantage de points, aussi bien sanitaires que financiers (dans l’esprit des CODAFs – Comités opérationnels départementaux anti-fraude – récemment mis en place).
  • Bannir le pilotage par tableau de bord (implémentation de métriques commerciales et d’indicateurs de performance) et veiller à dégager l’activité du dentiste-salarié de tout objectif de rentabilité ; le cas échéant, faire sanctionner lourdement le surtraitement.
  • Le salariat des dentistes doit être synonyme de salaire fixe, non-modulable en fonction du nombre ou de la nature des actes réalisés.
  • Eviter que les centres dentaires associatifs ne détournent les finalités de la réglementation (détournement du statut d’associations à but non lucratif) en se positionnant sur une offre de soins essentiellement lucrative (activités prothétiques et d’implantologie hors nomenclature).
  • Contraindre tout centre dentaire associatif tirant un bénéfice substantiel des activités prothétiques et d’implantologie à pratiquer dans une certaine proportion (à déterminer) des actes de soins conservatoires et de prévention (y compris à destination des enfants), sous peine de sanctions pouvant aller jusqu’à la fermeture.
  • Réguler la communication commerciale (la « publicité », notamment interdire l’apposition sur les vitrines des centres dentaires des mentions “patients C.S.S. acceptés” ou “100 % Santé”).
  • Rendre les dentistes coresponsables des manquements et des fautes imputables à leur employeur lorsque la preuve d’un compérage est apportée ; éviter que le personnel soignant salarié puisse se retrancher derrière la personne morale associative, pour l’instant non sanctionnable par l’Ordre des chirurgiens-dentistes.
  • Favoriser le droit du patient à l’information, aux plans prophylactique (règles d’hygiène), thérapeutique (conformité des devis, consentement éclairé après compréhension du plan de traitement), économique (information sur les prix, conditions d’encaissement du montant des soins), matériel (ex : traçabilité des implants et prothèses), structurel (ex : règles de stérilisation) et en cas de litige (affichage dans les salles d’attente des voies de recours en cas de non satisfaction ou de soins problématiques).

 

APRES

 

  • Obligation pour l’ARS d’organiser la poursuite des soins des patients en cours de traitement après l’annonce de la fermeture (provisoire ou définitive) du centre de santé dentaire.
  • Élaborer une procédure pour recenser et gérer les refus de soins (notamment par ostracisation de la patientèle venue du « low-cost » non par choix mais par manque de moyens).
  • Revoir la procédure de conservation et de transmission des dossiers médicaux, qui doivent suivre les patients.
  • Revoir le périmètre du principe de confraternité et les conditions de réalisation des expertises médico-judiciaires ou amiables, pour éviter qu’elles ne tournent systématiquement en défaveur du patient.
  • Inciter les chirurgiens-dentistes officiant en centres de santé (et ailleurs) à suivre des formations en art dentaire tout au long de leur carrière et à se former dans le domaine de l’accompagnement humain.
  • Faire en sorte que l’implantologie (et les traitements globaux implants + prothèse) ne soient plus un angle mort de la politique de santé publique (ce que le RAC0 est venu confirmer sans toutefois apporter de solution adéquate).

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